高血压肾病非透析期患者饮食行为调查问卷（干预前）

尊敬的患者:
您好！本调查用于了解您的基本情况、饮食行为及相关感受。问卷答案无对错之分，请根据您的真实情况作答。调查资料仅用于本研究，研究结果将以汇总形式呈现，不公开您的个人身份信息。感谢您的支持与配合。
第一部分 一般资料
以下前半部分由患者根据实际情况填写;后半部分由研究者根据病历资料及测量结果填写。
1. 研究编号（由研究者填写，患者无需填写;如HN001）
2. 组别（由研究者填写，患者无需填写）
患者填写部分
3. 性别
4. 年龄（周岁）
5. 婚姻状况
6. 文化程度
7. 职业状态
8. 长期居住地
9. 目前主要居住情况
10. 目前主要照护者
11. 家庭人均月收入
12. 主要医疗费用支付方式
13. 吸烟情况
14. 饮酒情况
15. 您日常的饭菜主要由谁准备
研究者填写部分（以下内容由研究者根据病历资料及测量结果填写，患者无需作答）
16. 身高（cm）
17. 体重（kg）
18. BMI（kg/m²）
19. 高血压病程（年）
20. 高血压肾病病程（年）
21. 基线收缩压SBP（mmHg）
22. 基线舒张压DBP（mmHg）
23. 血肌酐Scr（μmol/L）
24. eGFR（mL/min/1.73m²）
25. CKD分期
26. 合并症（可多选）
27. 目前主要降压及肾脏保护相关药物（可多选）
第二部分 肾脏病饮食依从行为量表（RABQ）
以下问题用于了解您近期实际的饮食及自我管理行为，请选择最符合您实际情况的一项。
28. 我听从医务人员的饮食建议
29. 我难以限制啤酒/葡萄酒摄入
30. 很多时候我不能限制禁食的食物
31. 我对需要限食/禁食的食物表示抗拒
32. 中断食谱对我的健康没有影响
33. 不高兴时，我不关心摄入食物的种类
34. 我今天和往常一样摄入同样多的液体
35. 我的家人帮助我遵从食谱
36. 在饭店吃饭时，我不能遵从食谱
37. 不高兴时，我的饮水量超过了推荐范围
38. 我避免含盐多的食物
39. 我严格保持每天饮水量在推荐范围内
40. 我每天至少喝5-6大杯水
41. 我有时关注那些我不能摄入的食物
42. 我按照遗嘱服药
43. 饭前我会仔细称量摄入的食物
44. 夏天我难以限制液体摄入
45. 我定期自磅体重
46. 我避免饮水超过推荐的范围
47. 我决定（摄入）食物（即使违背医生建议）
48. 我进餐时会摄入含盐食物
49. 我完全限制含钾食物的摄入
50. 我完全限制盐的摄入
51. 我完全服用药物
52. 我完全坚持推荐的液体量
第三部分 慢性肾病健康饮食认知信念问卷
请根据您目前对慢性肾病健康饮食的认识、想法和信心，选择最符合您实际情况的一项。
53. 在过去的1个月中，您是否曾经按照医生、营养师或责任护士等专业人员的饮食营养指导，至少完成过一次健康饮食行为（如食物称重、听讲座、按肾病饮食谱烹饪食物等）?
以下为风险认知相关问题。
54. 我更容易发生营养不良
55. 不良饮食习惯会加重病情
56. 我更容易发生或加重糖尿病、高血压、心血管疾病等
57. 我更容易出现体力下降、贫血等表现
58. 疾病发展至最后阶段可能会接受透析（或移植）治疗
59. 病情加重会影响家人的生活及工作
60. 病情加重会影响我的正常生活及工作
61. 专业饮食指导可以帮助我改善营养状况
62. 合理的饮食可以延缓肾功能恶化
63. 合理的饮食有助于控制糖尿病、高血压等疾病的发生或发展
以下为结果预期相关问题。
64. 会利于我的肾病控制病情
65. 其他人会敬佩我的毅力和耐心
66. 会改善我的生活质量
67. 可以食用的食物种类受限
68. 我的付出大于回报（短期内感受不到身体状况的改善）
以下为行为意向相关问题。
69. 吃适量优质蛋白、低盐等的肾病饮食
70. 计算液体摄入量
71. 戒烟、戒酒
72. 进行体重管理
73. 参加体检，定期复查疾病进展情况
以下为计划相关问题。
74. 在什么时间进行健康饮食
75. 在什么地点（家中或餐馆等）进行健康饮食
76. 如何进行健康饮食（适量优质蛋白、限盐、食物称重及咨询健康饮食知识等）
77. 谁来监督我的健康饮食行为
78. 如果遇到干扰饮食计划进行的情况（如一同就餐时家人或朋友的不健康饮食），我能够应对
79. 如果遇到阻碍饮食计划进行的情况（如工作很忙或外出聚餐），我能够应对
80. 如果饮食计划中断（离家去外地出差或远途旅行），我能够应对
以下为自我效能相关问题。
81. 需要开始学习很多关于饮食营养的知识
82. 需要开始在很多场所都要注意饮食
83. 食物不如原来美味
84. 需要一段时间去适应新的饮食方式
85. 同伴和家人都没有积极的响应和参与
86. 遇到困难（如没有时间去买或烹饪合适的食物）
87. 偶尔有几次改变了饮食计划
第四部分 领悟社会支持量表（PSSS）
请根据您的实际感受，选择最符合您情况的一项。
88. 在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
89. 我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
90. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
91. 在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
92. 当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
93. 我的朋友们能真正的帮助我
94. 在发生困难时我可以依靠我的朋友们
95. 我能与自己的家庭谈论我的难题
96. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
97. 在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
98. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
99. 我能与朋友们讨论自己的难题
结束语
感谢您的参与和配合，请确认以上答案均根据您的实际情况填写。
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