出院患者体检与满意度调查表
您好！为了解您出院后的健康状况以及对我院医疗服务的满意度，帮助我们持续改进医疗服务质量，特开展本次调查。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄区间
请选择
2. 您本次出院的时长
不足1个月
1-3个月
4-6个月
7-12个月
1年以上
3. 出院后您是否按照医嘱进行了定期体检
是，每次都按要求完成
部分按要求完成，漏过几次
从来没有做过体检
4. 如果您未完成定期体检，主要原因是
忘记了体检时间
觉得身体康复了不需要体检
体检流程太麻烦
距离医院太远不方便
经济原因
其他
5. 您通常选择哪些机构进行出院后体检
本次就诊的医院
其他公立医院
私立体检机构
社区卫生服务中心
其他
6. 您对出院后体检相关服务各方面的满意程度是
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
体检预约便利性
体检环境整洁度
体检人员服务态度
体检报告出结果速度
体检项目收费合理性
7. 请您对我院住院期间各方面服务进行评分，1分为非常不满意，5分为非常满意
1分
2分
3分
4分
5分
医生诊疗水平
护士护理服务质量
病房环境与设施
收费透明度
出入院办理流程
8. 您出院后是否收到过我院的出院随访服务
是，多次收到
仅收到过一次
从来没有收到过
9. 如果您收到过随访服务，请对随访服务进行评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
随访及时性
随访人员态度
随访内容实用性
10. 您愿意向有需求的朋友推荐我院的可能性有多大？
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
11. 您认为我院出院后健康管理与体检服务还需要改进哪些方面
体检预约渠道
体检项目设置
随访频次
报告解读服务
交通便利性
收费水平
其他
12. 您对我院出院患者服务还有其他的意见或建议吗？
13. 您的性别
男
女
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