乡镇初中留守儿童心理健康服务调查问卷（学生卷）
第一部分:基本信息
1. 1. 你的性别:
A. 男
B. 女
2. 2. 你的年龄: ______岁
3. 3. 你所在的年级:
A. 七年级
B. 八年级
C. 九年级
4. 4. 你的家人有谁外出打工?
A. 父亲外出打工
B. 母亲外出打工
C. 父母都出去打工
D. 没有外出打工（若选此项，请停止作答）
5. 5. 父母外出打工多长时间了?
A. 半年以内
B. 半年到一年
C. 一年到三年
D. 三年以上
6. 6. 你现在和谁一起生活?
A. 爷爷奶奶
B. 外公外婆
C. 其他亲戚
D. 自己照顾自己
E. 住校
F. 其他（请注明）
7. 7. 你和在外打工的父母多久联系一次?
A. 每天都联系
B. 每3到5天联系一次
C. 每周联系一次
D. 每半个月到一个月联系一次
E. 很少联系
第二部分:心理健康自评
8. 8. 最近一个月，你是否经常感到心情低落、闷闷不乐?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
9. 9. 你是否经常觉得孤独，身边没有可以倾诉的人?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
10. 10. 和同学、朋友相处时，你是否会感到紧张或不自在?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
11. 11. 面对考试或重要的事情时，你是否会过度焦虑、睡不着觉?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
12. 12. 遇到困难时，你是否会觉得自己没有能力解决?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
13. 13. 你是否会因为留守经历而感到自卑?
A. 是
B. 否
14. 14. 总体来说，你对自己目前的生活状态满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
第三部分:心理健康服务认知与获取情况
15. 15. 你听说过“心理健康辅导”“心理咨询”这类服务吗?
A. 没听说过
B. 听说过但不了解
C. 了解一点
D. 比较了解
16. 16. 你的学校有没有提供心理健康相关的服务（如心理辅导室、心理老师、心理健康讲座等）?
A. 没有
B. 有，但我没参与过
C. 有，我参与过1到2次
D. 有，我经常参与
17. 17. 你所在的村子或社区有没有开展过针对留守儿童的心理健康活动?
A. 没有
B. 有，但我不知道
C. 有，我参加过
D. 有，我想参加但没机会
18. 18. 如果遇到心理困扰，你会选择向谁求助?（可多选）
A. 爷爷奶奶或外公外婆
B. 老师
C. 同学或朋友
D. 心理老师
E. 村干部或社工
F. 父母（电话或视频）
G. 没有人可以求助
H. 其他（请注明）
19. 19. 你觉得向别人倾诉自己的心理烦恼是一件难为情的事吗?
A. 非常难为情
B. 有点难为情
C. 无所谓
D. 不难为情
E. 很愿意倾诉
第四部分:心理健康服务需求
20. 20. 你希望学校或社区提供哪些心理健康服务?（可多选）
A. 一对一心理咨询
B. 心理健康主题班会或讲座
C. 心理游戏或团体辅导活动
D. 情绪管理小课堂
E. 其他（请注明）
21. 21. 你希望这些心理健康活动安排在什么时间?
A. 上课时间
B. 课后延时服务时间
C. 周末
D. 寒暑假
E. 其他（请注明）
22. 22. 你希望开展心理健康服务的老师或社工具备哪些特点?（可多选）
A. 温柔有耐心
B. 说话有趣
C. 会保护我的隐私
D. 懂我们留守儿童的难处
E. 其他（请注明）
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