乡镇初中留守儿童心理健康服务调查问卷（家长/监护人卷）
第一部分:基本信息
1. 1. 您与孩子的关系是:
A. 爷爷奶奶
B. 外公外婆
C. 其他亲戚
D. 其他（请注明）
2. 2. 您的年龄: ______岁
3. 3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中或中专
D. 大专及以上
4. 4. 您照顾这个孩子多长时间了?
A. 1年以内
B. 1到3年
C. 3到5年
D. 5年以上
5. 5. 您家里有几个孩子需要照顾? ______个
第二部分:对儿童心理状态的认知
6. 6. 您觉得孩子和父母外出打工之前相比，性格或情绪上有没有什么变化?
A. 变化很大，变得不爱说话或容易发脾气
B. 有一些变化
C. 没什么明显变化
D. 不清楚
7. 7. 您认为留守儿童最突出的心理问题是什么?（可多选）
A. 孤独感
B. 自卑
C. 焦虑或紧张
D. 行为问题（如叛逆、不听话）
E. 没有发现明显问题
F. 其他（请注明）
8. 8. 孩子平时会和您聊心里话吗?
A. 经常聊
B. 偶尔聊
C. 很少聊
D. 基本不聊
9. 9. 如果孩子有心事，您一般怎么处理?（可多选）
A. 主动询问和安慰
B. 等孩子自己说出来
C. 不知道怎么办
D. 联系孩子的父母
E. 找老师帮忙
F. 其他（请注明）
第三部分:服务需求与困难
10. 10. 您在照顾孩子的过程中遇到的主要困难有哪些?（可多选）
A. 孩子不听话，管教困难
B. 不懂怎么辅导孩子学习
C. 不懂怎么和孩子沟通心理问题
D. 自己年纪大了，力不从心
E. 经济压力大
F. 其他（请注明）
11. 11. 您是否需要有关儿童心理健康方面的指导或帮助?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
12. 12. 您希望获得哪些方面的帮助?（可多选）
A. 如何与孩子有效沟通的培训
B. 如何识别孩子心理问题的知识
C. 孩子心理健康问题的咨询渠道
D. 定期的心理健康筛查
E. 社区组织的关爱活动
F. 其他（请注明）
第四部分:家校社联动情况
13. 13. 学校有没有主动联系过您，了解孩子的心理状况?
A. 经常联系
B. 偶尔联系
C. 很少联系
D. 从未联系过
14. 14. 学校有没有组织过面向家长的心理健康方面的培训或活动?
A. 有，我参加过
B. 有，但我没参加过
C. 没有
D. 不清楚
15. 15. 您认为学校和家庭在关注孩子心理健康方面存在的主要障碍是什么?（可多选）
A. 学校不重视
B. 缺乏专业人员
C. 沟通渠道不畅
D. 家长不知道怎么做
E. 其他（请注明）
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