老年人健康状况专项调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄区间
请选择
3. 您目前的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 您的居住方式
请选择
5. 您目前患有的慢性疾病包括哪些（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
恶性肿瘤
眼部疾病
无慢性疾病
6. 您日常就医的主要场所是
社区卫生服务中心/站
一级医院
二级医院
三级医院
私立医院/诊所
7. 您是否定期进行健康体检
每年至少一次
每1-2年一次
每3-5年一次
几乎不体检
8. 请您对自身不同方面的健康状况进行评价
很差
较差
一般
较好
很好
身体健康状况
心理健康状况
生活自理能力
睡眠质量
9. 您日常常参与的休闲活动有哪些（可多选）
散步/慢跑
广场舞/健身操
下棋打牌
读书看报
跳广场舞
养花遛鸟
上网刷视频
外出旅游
几乎不参与休闲活动
10. 您对目前自身整体健康状况的满意程度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
11. 请将每周的时间占比分配给您日常的主要活动（总和需为100%）
家务劳动
休闲运动
学习娱乐
休息睡眠
其他
12. 您目前在健康方面遇到的主要困难有哪些（可多选）
出行不便，就医麻烦
经济压力大，看不起病
缺乏专业的健康指导
不了解科学的养生知识
无人照料健康起居
没有明显困难
13. 您向其他老年人推荐当前社区健康服务的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
14. 您对提升老年人健康服务水平还有哪些意见或建议？
关闭
更多问卷
复制此问卷