老年人健康状况问卷调查

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1. 请输入您填表的日期：
2. 您的姓名：
3. 您的性别：
4. 您的年龄段：
5. 文化程度
6. 居住情况
7. 听力状况
8. 视力状况
9. 身体状况（可多选）
10. 您和谁一起住？（可以多选哦）
11. 自评健康状况
12. 您平时就医方便吗？
13. 您每周锻炼身体的次数是多少呢？
14. 您每天大概睡几个小时？
15. 您有没有兴趣爱好呢？（比如唱歌、跳舞、画画、下棋等等）
16. 您是否有以下基础疾病？（可以多选哦）
17. 您最近一个月内有没有因为身体不适去过医院？
18. 您是否有长期服用的药物？（比如高血压药，糖尿病药等）
19. 你对如今的生活是否感到满意？
不满意(0)
满意(100)
20. 您觉得社区或者养老院提供的服务（比如医疗、娱乐、饮食等）怎么样呀？
21. 您有没有什么特别希望得到的帮助或者改善的地方呢？（可以写下来哦）
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