关于老年人健康状况的专项调查问卷

第一部分：基本情况
1. 1. 您今年多大岁数了？_____ 岁
2. 2. 您现在跟谁住在一起？①独居 ②只跟老伴 ③跟子女 ④住养老机构 ⑤其他______
3. 3. 您上过几年学？（指正式教育）
第二部分：健康状况（单选，除非注明多选）
4. 1. 跟同龄人比，您觉得您身体算哪个档次？
5. 2. 下面这些毛病，您有哪几样？（可多选，逐个念）
6. 3. 您现在吸烟或者喝酒吗？
7. 4. 最近这一个月，您有没有觉得提不起劲、对啥都没兴趣？
第三部分：用药情况（核心专项，细问）
8. 1. 您现在一天要吃几种药？（算上医生开的，不算保健品）
9. 2. 这药是谁给您开的？
10. 3. 您知道自己吃的那几种药分别管啥用吗？
11. 4. 您平时是怎么记着吃药的？（可多选）
12. 5. 最近一个月，有没有出现过这种情况——忘了吃、多吃了一次、或者自己减了半片？
第四部分：身体功能和日常活动
13. 1. 您现在自己能独立完成下面这些事吗？（逐个问，勾选）
14. 2. 您最近一个月摔过跟头吗？（滑倒、绊倒都算）
15. 3. 您出门办个事（比如买药、买菜）方便不方便？
第五部分 社会支持和信息获取
16. 1. 您遇到吃药或者身体不舒服的问题，一般先问谁？
17. 2. 社区或村里有没有人跟您讲过吃药安全或者慢性病管理的事？
18. 1. 您现在心里最担心的事情是什么？（身体上、生活上的都行）
19. 1. 您觉得社区要是能帮您做一件事，您最希望是什么？
（问卷结束，检查有无漏填，感谢配合！）
20. 标题
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