老年人糖尿病健康状况调查问卷
尊敬的长辈：
您好！本次问卷用于了解老年糖尿病患者的健康现状，问卷匿名作答，答案无对错之分，请根据您的真实情况填写，感谢您的配合！
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您确诊糖尿病多长时间了？（单选）
A. 1年以内
B. 1–5年
C. 6–10年
D. 10年以上
4. 您平时监测血糖的频率是？（单选）
A. 每天监测
B. 每周2‑3次
C. 每月偶尔测几次
D. 基本不监测
5. 您目前控制血糖的方式是？（可多选）
A. 单纯饮食+运动控制
B. 口服降糖药物
C. 注射胰岛素
D. 未采取任何降糖措施
6. 日常饮食中，您能否做到控制甜食、主食摄入？（单选）
A. 完全可以严格控制
B. 大部分时间可以做到
C. 偶尔控制不住
D. 基本无法控制
7. 您每周进行身体活动（散步、打太极等）大概几天？（单选）
A. 几乎每天
B. 每周3‑5天
C. 每周1‑2天
D. 几乎不运动
8. 近半年您是否出现过头晕、心慌、出汗等低血糖情况？（单选）
A. 经常发生
B. 偶尔发生
C. 极少发生
D. 从未发生
9. 您是否患有糖尿病相关并发症（如视力下降、手脚麻木、肾病、足部问题等）？（单选）
A. 多种并发症
B. 有一种并发症
C. 暂时没有发现并发症
D. 不清楚
10. 您是否能够按时按量遵医嘱服用降糖药/注射胰岛素？（单选）
A. 每次都按时使用
B. 偶尔忘记
C. 经常忘记或自行增减药量
D. 自行停药
11. 您对糖尿病日常自我管理知识（饮食、运动、低血糖处理）了解程度如何？（单选）
A. 非常了解
B. 知道一部分
C. 了解很少
D. 完全不了解
12. 您希望获得哪些糖尿病健康指导？（可多选）
A. 低糖食谱与饮食指导
B. 适合老人的运动方案
C. 用药注意事项
D. 血糖监测方法
E. 并发症预防知识
F. 不需要指导
问卷到此结束，再次感谢您的填写！
关闭
更多问卷
复制此问卷