新疆轻辟谷个人信息收集
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1. 姓名
2. 推荐人姓名
3. 年龄
4. 性别
男
女
5. 身高
6. 体重
7. 想瘦多少斤
8. 用药情况(没有就不填)
9. 近两年内是否做过手术
是
否
10. 目前身体是否有其它明显问题
睡眠质量差
睡觉打呼噜
掉发脱发
头面部出油
皮肤疾病(湿疹、皮炎、荨麻疹等)
便秘、口臭
胃肠道疾病或慢性腹泻
甲状腺疾病
高血糖
高尿酸
高血脂
高血压
月经不调(女性)
子宫肌瘤、卵巢囊肿、多囊卵巢综合症(女性)
11. 身体是否有其它问题(以上问题没有可补充)
12. 舌苔照片
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13. 正面照片露出肚子
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14. 侧面照片露出肚子
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15. 背面照片露出腰腹
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16. 原始体重秤照片
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