胰腺疾病就诊信息采集问卷

您好，本次问卷用于收集您的胰腺疾病相关就诊信息，以便医生为您提供更精准的诊疗服务，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合。
第一部分：基本信息
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的身高
5. 您的体重
6. 您的联系电话
7. 本次就诊时间
第二部分：本次发病相关信息（急性胰腺炎请重点填写）
8. 腹痛开始日期
9. 腹痛开始时间
10. 腹痛位置
11. 疼痛性质
12. 有无以下伴随症状
13. 若您有呕吐症状，请描述呕吐物内容
14. 发病前存在以下哪些诱因
第三部分：既往病史情况（慢性胰腺炎请重点填写）
15. 以前是否得过胰腺炎
16. 上次胰腺炎发作时间
17. 有无胆道疾病
18. 血脂情况
19. 是否患有糖尿病
20. 糖尿病病程
21. 还存在以下哪些其他病史
22. 有无腹部手术史
23. 请描述腹部手术相关情况
第四部分：生活饮食习惯
24. 您的饮酒习惯
25. 每日饮用白酒量
26. 每日饮用啤酒量
27. 每日饮用黄酒量
28. 您的饮酒年限
29. 您的饮食情况符合以下哪些描述
30. 您的吸烟习惯
31. 您的吸烟年限
第五部分：检查与治疗情况
32. 血淀粉酶检测结果
33. 脂肪酶检测结果
34. 甘油三酯检测结果
35. 您做了以下哪项影像学检查
36. 请简要描述影像学检查结果
37. 本次接受的治疗方式
38. 请描述其他治疗方式
第六部分：随访相关（出院患者填写）
39. 出院后有无反复上腹痛
40. 有无腹泻、脂肪泻（大便油亮、漂水面）
41. 近3-6个月体重变化情况
42. 体重下降的数值
43. 您还有其他需要补充的情况吗？请说明
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