新疆建设职业技术学院家庭经济困难学生基本情况调查问卷2
1. 基本信息
院系：
班级：
姓名：
2. 您是否是烈士子女
是
否
3. 您是否为原建档立卡学生（脱贫家庭学生、脱贫不稳定家庭学生）
是
否
4. 您是否为孤儿学生（事实无人抚养儿童）
是
否
5. 您是否为残疾学生
是
否
6. 您的家庭经济困难吗
不困难（结束本次问卷）
困难
特殊困难
7. 您是否申请了国家助学贷款
是
否
8. 您的生源地（或家庭所在地）地处
阿克苏地区
喀什地区
和田地区
塔城地区
阿勒泰地区
乌鲁木齐市
克拉玛依市
吐鲁番市
哈密市
伊犁哈萨克自治州
博尔塔拉蒙古自治州
昌吉回族自治州
巴音郭楞蒙古自治州
克孜勒苏柯尔克孜自治州
9. 您家有几口人
1
2
3
4
5
6
6人以上
10. 您的家庭人均年收入多少
3000元及以下
3000元-5000元
5000元-10000元
10000元及以上
11. 您家庭的双亲情况
因一方亡故的单亲家庭监护人为父亲
因一方亡故的单亲家庭监护人为母亲
因一方亡故的单亲家庭监护人为他人
离异单亲家庭监护人为父亲
离异单亲家庭监护人为母亲
离异单亲家庭监护人为他人
双亲家庭
母亲不在社会面监护人为父亲
父亲不在社会面监护人为母亲
其他
12. 您的家庭经济类型是
父母都务农
父亲工作，母亲务农
母亲工作，父亲务农
父母都工作
父亲工作，母亲无工作
母亲工作，父亲无工作
父母双方下岗且都未再就业
父母双方下岗其中一方已再就业
13. 您父母身体状况如何
父母身体状况良好
父母身体状况偏差
母亲身体状况偏差
父亲身体状况极差
母亲身体状况极差
父母都是残疾人
父亲是残疾人
母亲是残疾人
单亲父亲身体状况偏差
单亲母亲身体状况偏差
单亲父亲身体状况极差
单亲母亲身体状况极差
单亲父亲是残疾人
单亲母亲是残疾人
14. 您父母的年龄是
父母年龄60岁以下
父母年龄60-70岁
父母年龄70岁以上
15. 您家庭享受低保情况
本人享受低保
2人享受低保
3人享受低保
4人享受低保
4人以上享受低保
16. 您的家庭中同住需要赡养的（外）祖父母的情况
赡养祖父
赡养祖母
赡养外祖父
赡养外祖母
（外）祖父母身体状况偏差
无需赡养
17. 您哥哥或姐姐的工作情况
哥哥或姐姐在疆内读大学
哥哥或姐姐在疆外读大学
哥哥或姐姐务农
哥哥或姐姐打工
哥哥或姐姐有正式工作
哥哥或姐姐身体情况较差（含残疾人）
无
18. 您弟弟或妹妹的情况
弟弟或妹妹辍学
弟弟或妹妹在读幼儿园或中小学
弟弟或妹妹在读高中
弟弟或妹妹在疆内读大学
弟弟或妹妹在疆外读大学
弟弟或妹妹身体状况较差
弟弟或妹妹为残疾人
无
19. 您的家庭经济是否因在过去的一年里遭受了特大自然灾害（如地震、洪涝、旱灾等）或重大变故（家庭成员生大病或其他特殊情况），而使家庭经济受到重创
是
否
20. 个人家庭情况综述（200字以内）
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