老年人眼健康调查问卷
1. 您的年龄段是?
A. 60-64岁
B. 65-69岁
C. 70-74岁
D. 75-79岁
E. 80岁及以上
2. 您每天看手机、刷短视频或看电视的时间大约是多长?
A. 1小时以内
B. 1-3小时
C. 3-5小时
D. 5小时以上
3. 您平时出门遛弯、逛公园（如水上公园、人民公园）的频率是?
A. 每天出门
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 很少出门
4. 您是否患有糖尿病、高血压或高血脂?
A. 是
B. 否
5. 您是否了解糖尿病、高血压会引发眼底病变（如糖网病），严重时可能导致失明?
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 听说过但不太清楚
D. 完全不知道
6. 您平时从哪里了解眼健康知识?（多选）
A. 天津本地医院/社区医生
B. 电视（如天津卫视健康节目）
C. 社区宣传栏/居委会
D. 家人/朋友/邻里聊天
E. 手机微信/短视频
F. 从未了解过
7. 您近期是否有过以下眼部不适?（可多选）
A. 看东西雾蒙蒙、不清楚
B. 眼睛干涩、磨得慌
C. 怕光、爱流眼泪
D. 眼睛痒痒、有异物感
E. 眼前有小黑点飘动
F. 看直线变弯曲了
G. 以上都没有
8. 您觉得现在的视力跟一年前比怎么样?
A. 好多了
B. 没啥变化
C. 差点儿了
D. 差很多
9. 黄昏或天黑以后，您在小区里走路、下楼时看东西费劲吗?
A. 完全不费劲
B. 稍微有点费劲
C. 比较费劲
D. 特别费劲，不敢晚上出门
10. 您有没有过“眼前突然闪白光”或“看东西缺一块”的情况?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 从没有过
D. 没注意过
11. 您走路时会不会觉得旁边的东西看不见，容易撞到门框或碰到人?
A. 经常这样
B. 偶尔这样
C. 从没有过
D. 没注意过
12. 眼睛不舒服时您一般怎么办?（可多选）
A. 闭上眼休息一下
B. 自己买眼药水滴
C. 去眼科医院看
D. 自己揉揉/热敷
E. 不管它
F. 其他
13. 您最近一次去眼科检查是什么时候?
A. 半年内去过
B. 半年到一年
C. 一到两年前
D. 两年以上没查了
E. 从来没查过
14. 您不想去做眼科检查，主要是因为什么?（可多选）
A. 觉得自己眼睛没啥毛病
B. 怕花钱，检查费不便宜
C. 腿脚不方便，没人陪着去
D. 附近医院没眼科，去大医院太远
E. 怕查出毛病来心里别扭
F. 其他
15. 您听说过“白内障”和“青光眼”这两种老年常见眼病吗?
A. 都听过，也知道咋回事
B. 都听过，不太了解
C. 只听过一个
D. 都没听过
16. 您是否知道天津户籍的老人做白内障手术有医保报销和补贴政策?
A. 知道，很清楚
B. 听说过一点
C. 没听说过
D. 不关心这个
17. 您是不是觉得“人老了眼睛花是正常的，不用去医院看”?
A. 对，就这么想的
B. 有点同意
C. 不太同意
D. 完全不同意
18. 如果社区或居委会组织免费的眼科筛查，您愿意去吗?
A. 肯定去
B. 有空就去
C. 不太想去
D. 绝对不去
19. 您给自己现在的眼睛健康状况打个分，您选哪个?
A. 很好
B. 还不错
C. 一般
D. 不太好
E.很差
20. 关于眼睛，您最想让咱天津的社区或医院提供啥帮助?（多选）
A. 多办免费筛查，离家近点儿
B. 多讲讲医保报销的政策
C. 告诉居民去哪儿看、怎么挂号
D. 教教怎么从饮食上护眼
E. 教点简单的眼保健方法
F. 其他
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