美年大健康检前问卷

1、您的性别【单选题】

男女

2、您的年龄段【单选题】

18-25岁26-35岁36-45岁46-55岁56-65岁65岁以上

3、您的身高（cm）【填空题】

4、您的体重（kg）【填空题】

5、您的职业类型【单选题】

企事业单位职员（办公室工作为主）专业技术人员（IT、设计、财务、法务等）医疗/教育/科研人员商务/销售（外出与应酬较多）个体经营/自由职业退休其他

6、您日常工作的疲劳程度【单选题】

轻松，很少感到疲劳一般，偶尔疲劳较重，经常感到疲劳非常重，长期处于透支状态

7、您是否曾被医生诊断患有以下慢性疾病?

高血压高血脂/血脂异常糖尿病或血糖偏高脂肪肝甲状腺疾病（甲亢、甲减、结节等）心脏疾病（冠心病、心律不齐等）胃肠疾病（胃炎、胃溃疡、肠息肉等）肝病（乙肝携带、肝炎等）肾脏疾病颈椎/腰椎疾病呼吸系统疾病（哮喘、慢支等）以上均无

8、您是否做过手术?【单选题】

否是（可在提交后咨询时说明手术名称及时间）

手术是

9、您是否有药物/食物过敏史?【单选题】

无有（可在提交后咨询时说明过敏源）

过敏史是

10、您目前是否在长期服用药物（含保健品）?【单选题】

否是（可在提交后咨询时说明药物名称及服用时长）

药物（含保健品）是

11、您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有人患以下疾病?

高血压糖尿病心脏病/脑卒中恶性肿瘤（癌症）精神疾病不清楚/以上均无

具体恶性肿瘤（癌症）是

12、您的吸烟情况【单选题】

从不吸烟已戒烟（戒烟超过6个月）偶尔吸烟（每周不足1包）经常吸烟（每天1包以内）重度吸烟（每天1包以上）

13、您的饮酒情况【单选题】

从不饮酒偶尔饮酒（每周1-2次，少量）经常饮酒（每周3次以上）几乎每天饮酒或有应酬需要

14、您的运动频率【单选题】

每周3次以上，每次30分钟以上每周1-2次每月1-3次几乎不运动

15、您的平均睡眠时长【单选题】

7-8小时6-7小时5-6小时不足5小时8小时以上

16、您是否存在入睡困难、易醒或睡眠质量差的情况?【单选题】

没有偶尔有经常有长期如此，已影响白天状态

17、您的日常饮食习惯

三餐规律，荤素均衡经常外卖/在外就餐口味偏咸、偏油或偏辣喜欢甜食、含糖饮料经常吃夜宵不吃早餐或早餐不规律节食/控制饮食

18、您每天面对电脑/手机屏幕的时长【单选题】

少于4小时4-8小时8-12小时12小时以上

19、总体而言，您如何评价自己目前的健康状况?【单选题】

非常好比较好一般比较差很差

20、最近 3 个月内，您是否出现以下不适症状?

疲乏无力、精神不振头晕、头痛视物模糊、眼睛干涩耳鸣、听力下降咽部不适、鼻塞、频繁打喷嚏咳嗽、咳痰、气短心慌、胸闷、胸痛胃痛、胃胀、反酸、消化不良便秘、腹泻或大便习惯改变腰酸背痛、颈肩僵硬、关节疼痛手脚麻木皮肤问题（瘙痒、皮疹、痣的变化等）体重短期内明显增减（半年内变化超过5%）情绪低落、焦虑、易怒尿频、尿急或排尿不适以上均无

21、（女性作答）您目前是否处于以下特殊生理期?【单选题】

均不是备孕期已怀孕哺乳期围绝经期/已绝经

22、（女性作答）您是否有以下情况?

月经不规律痛经明显乳腺胀痛、有肿块感乳腺/妇科疾病既往史（结节、囊肿、炎症等）以上均无

23、（男性作答）您是否有以下情况?

吸烟且饮酒均较频繁应酬多、饮食油腻排尿异常（尿频、尿不尽、夜尿多）久坐、憋尿习惯以上均无

24、您目前感受到的工作/生活压力程度【单选题】

几乎没有压力压力较小压力中等压力较大压力非常大，常感到难以承受

25、最近 1 个月内，您是否经常出现情绪低落、烦躁或对事情提不起兴趣?【单选题】

从未偶尔经常几乎每天

26、您上一次体检是什么时候?【单选题】

半年内半年—1年前1—2年前2年以上从未体检过

27、您既往体检中是否发现过异常指标或结节、囊肿、息肉等?【单选题】

没有有，但已复查无大碍有，正在随访/治疗中不清楚/记不清

28、本次体检，您最希望重点检查的方向是?

心脑血管（血压、血脂、心脏功能等）肿瘤筛查（癌症早筛）呼吸系统（肺部CT等）消化系统（胃肠镜、幽门螺杆菌等）肝胆胰脾肾（腹部超声、肝功能等）甲状腺/乳腺（女性）妇科/男科专项骨密度/关节眼科/口腔/耳鼻喉心理压力评估其他

29、您希望获得哪些检后服务?

体检报告专业解读异常指标复查提醒专科医生就诊建议饮食运动等生活方式指导慢病管理方案暂不需要

更多问卷复制此问卷