安宁市第七幼儿园幼儿健康情况调查表
尊敬的小朋友家长:您好!为守护每一位幼儿在园的安全与身心健康,请家长认真填写本次健康调查问卷,便于教师充分了解幼儿身体状况,给予孩子更加细致贴心的照料。本次所收集到的全部信息学校将严格保密,不会对外泄露,期待家园携手,共同呵护幼儿平安、健康快乐成长。
1. 幼儿姓名
2. 班级
3. 联系人姓名
4. 联系电话
5. 是否有易感疾病
有
无
6. 疾病名称
7. 是否有药物过敏史
有
无
8. 过敏药物
9. 是否有食物过敏史
有
无
10. 过敏食物
11. 是否曾患有传染病
有
无
12. 传染病名称
幼儿健康专项调查,请在对应选项中选择:
13. 是否有心脏病史
有
无
14. 是否有高热惊厥史
有
无
15. 是否有习惯性脱臼史
有
无
16. 脱臼部位
17. 是否有哮喘病史
有
无
18. 是否有癫痫病史
有
无
19. 是否有血液疾病
有
无
20. 睡觉过程中是否存在特殊行为习惯
有
无
21. 具体表现
22. 是否有手术史
有
无
23. 手术名称
24. 是否存在心理疾病
有
无
25. 具体疾病名称
26. 您还有其他需要补充说明的幼儿健康情况吗?
27. 监护人签名
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