肺和胸腺神经内分泌肿瘤专家共识\n推荐意见投票

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核心问题1——肺/胸腺NENs分类体系与关键特征
核心问题1：肺和胸腺NENs推荐采用何种分类体系？指导其亚型区分的关键病理、分子或临床特征有哪些？
3. 推荐意见1：
对所有肺和胸腺NENs，应按照《WHO胸部肿瘤分类》（第5版，2021）确定为TC、AC、伴核分裂象计数和/或Ki-67增殖指数升高的类癌、LCNEC或SCLC，并依据《WHO神经内分泌肿瘤分类》（2022）明确其分化程度（NET/NEC），并记录核分裂象、坏死范围、Ki-67指数及已知分子特征，以明确分级和预后差异。
（证据等级：V，推荐强度：A）
核心问题2——肺/胸腺NENs流行病学特征与高危暴露因素
核心问题2：肺和胸腺NENs的核心流行病学特征是什么？有哪些高危暴露因素？
4. 推荐意见2：
流行病学数据显示，肺和胸腺NENs的发病率呈逐年升高趋势。在评估疑似患者时，应结合关键流行病学特征进行综合判断，以提高诊断准确性。关键特征包括：
•对于肺NENs，TC/AC更常见于男性，TC发病率高于AC，而LCNEC/SCLC与吸烟史密切相关，尤其好发于老年男性，且发病年龄随病理分级升高而递增；
•对于胸腺NENs，同样好发于男性，但其最常见亚型为AC，与肺部不同。最常见的转移部位是肝脏和骨，脑转移发生率较低。
（证据等级：IV，推荐强度：A）
核心问题3——诊断与病理学/分子生物学
核心问题3：诊断肺和胸腺NENs的关键步骤和标准是什么？
5. 推荐意见3：
对于疑似肺或胸腺NENs的患者，应遵循“症状评估➝影像学检查➝病理及分子诊断”的标准化递进式诊断步骤。
（1）症状与体征评估：详细询问病史，重点排查持续咳嗽、咯血等呼吸道症状及是否有异常激素分泌引起的功能性综合征（如类癌综合征、库欣综合征等），并结合吸烟史、年龄等高危因素进行初步筛查。
（2）影像与生化筛查：首选胸部增强CT进行初步评估，必要时结合纵隔、肝脏MRI或功能性影像（如生长抑素受体显像、FDG-PET/CT）明确肿瘤分期；同时完善常规生化及相关内分泌激素检测。
（3）组织病理学确诊：获取组织标本是确诊的“金标准”，须明确WHO分型，并详细出具包含核分裂象、坏死情况及Ki-67指数的病理报告。
（4）分子病理学分析：建议在此基础上完善特异性免疫组化标志物（如TTF-1、INSM1）及关键基因状态（如MEN1、TP53、RB1等）检测，以辅助精确分型与临床治疗决策。
（证据等级：IV，推荐强度：A） 
核心问题4——分期与生物标志物检测
核心问题4：应如何对肺和胸腺NENs进行准确分期？肺 NEN 各亚型与胸腺 NEN 在分期系统上是否存在差异？推荐采用哪些影像学或有创检查手段进行分期？
6. 推荐意见4：
对于所有肺和胸腺NENs患者，应进行全面的分期与风险评估，以指导个体化治疗决策。在评估过程中，应明确各项指标的临床权重：
（1）核心指标：
解剖学分期：肺NENs必须采用UICC第9版TNM分期系统；胸腺NENs因其独特性，必须结合UICC第9版TNM分期与Masaoka-Koga分期系统进行双重评估。TNM 分期应基于多期增强 CT（含动脉晚期和门脉期）与生长抑素受体显像的联合应用。
风险评估基石：WHO病理分级（基于核分裂象数、Ki-67指数和坏死情况）是判断肿瘤生物学行为、划分风险等级和预测预后的最关键依据。
功能状态监测：对于功能性肿瘤，特异性激素及其代谢产物（如血/24小时尿5-HIAA，血清ACTH、尿游离皮质醇等）的监测对评估病情和治疗反应至关重要，尤其是胸腺类癌。
（2）作用有限/不常规推荐的指标：
常规血清生物标志物（如CgA）：在解剖学分期及常规风险评估中的预测价值有限，不作为分期和定级的核心决定因素。
（证据等级：V，推荐强度：A）
核心问题5——早期与局部晚期TC治疗
核心问题5：早期TC的手术治疗原则及首选手术方式是什么？局部晚期TC如何制定围手术期治疗策略？
7. 推荐意见5：
对于无远处转移、心肺功能可耐受的早期肺和胸腺TC患者，推荐以治愈为目的的根治性手术切除（首选肺叶切除/完整胸腺切除+系统性纵隔淋巴结清扫）。无法耐受标准切除者可考虑亚肺叶切除。对于局部晚期潜在可切除病变，可在MDT评估后探索转化治疗。完全切除的肺TC不推荐常规进行术后辅助治疗；切缘阳性的胸腺TC可考虑辅助放疗。
（证据等级：IV，推荐强度：A/B） 
核心问题6——晚期TC治疗
核心问题6：晚期TC系统治疗方法有哪些？如何针对晚期TC制定系统治疗策略？
8. 推荐意见6：
对于无法手术的局部晚期或转移性肺和胸腺TC，索凡替尼或依维莫司是目前标准治疗方案（证据等级：I，推荐强度：A），其中索凡替尼可用于晚期L-NETs与Th-NETs治疗，依维莫司仅限用于晚期L-NETs治疗；SSAs（兰瑞肽）仅限用于SSTR阳性晚期TC（证据等级：II，推荐强度：B）；化疗方案可考虑以替莫唑胺为基础的化疗（证据等级：III，推荐强度：B）。后线治疗可选择PRRT（SSTR阳性，需结合国内中心可及性评估）（证据等级：III，推荐强度：B）或卡博替尼。鉴于卡博替尼目前在国内尚未获批该适应症且不可及，临床获益受限。
（证据等级：I，推荐强度C）
核心问题7——早期与局部晚期AC治疗
核心问题7：早期AC的手术治疗原则及首选手术方式是什么？AC的围手术期治疗策略与TC有何不同？
9. 推荐意见7：
早期肺和胸腺AC的手术原则与TC一致（根治性切除+系统性淋巴结清扫）。由于AC侵袭性较强，对于存在高危复发因素（如伴有N2淋巴结转移的肺AC、高危分期的胸腺AC）的患者，可在MDT讨论后审慎考虑辅助化疗或放疗。
（证据等级：IV，推荐强度：B）
核心问题8——晚期AC治疗
核心问题8：晚期AC治疗主要考量因素有哪些？如何针对晚期AC制定系统治疗策略？
10. 推荐意见8：
晚期AC的标准治疗推荐索凡替尼或依维莫司（证据等级：I，推荐强度：A）。兰瑞肽仅限用于SSTR阳性患者的治疗（证据等级：II，推荐强度：B）；化疗方案推荐替莫唑胺联合卡培他滨（证据等级：III，推荐强度：B）。后线可考虑PRRT（SSTR阳性）（证据等级：III，推荐强度：B）或卡博替尼（证据等级：I，推荐强度：B），或以替莫唑胺为基础的化疗（如CAPTEM或替莫唑胺+替吉奥）或铂类为基础的化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂）
（证据等级：III，推荐强度：B）
核心问题9——早期LCNEC手术与围术期治疗
核心问题9：早期LCNEC的手术治疗原则是什么？针对局部晚期LCNEC，如何制定围手术期治疗策略？
11. 推荐意见9：
对于经严格筛选的早期（I-II期）可手术LCNEC，推荐以治愈为目的的根治性手术治疗；对于局部晚期、潜在可切除的IIIA期LCNEC患者，基于现有大型数据库回顾性分析及最新临床报道，推荐在MDT讨论下积极考虑以铂类为基础的新辅助化疗，或积极探索新辅助免疫联合化疗方案，以期实现肿瘤降期并提高R0切除率（证据等级：IV，推荐强度：B）。对于所有完全切除的LCNEC及胸腺NEC患者，强烈推荐进行4个周期的铂类联合依托泊苷（EP/EC）作为标准辅助化疗
（证据等级：II，推荐强度：A）
核心问题10——晚期LCNEC治疗
核心问题10：如何为晚期肺和胸腺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）选择治疗方案？
12. 推荐意见10：
晚期LCNEC的一线治疗倾向推荐依托泊苷联合铂类（EP/EC）方案。二线治疗尚无标准方案，建议在MDT讨论下根据分子分型（如“SCLC样”优先选择SCLC方案；“NSCLC样”参照NSCLC方案）进行个体化决策，可选氨柔比星、拓扑替康或多西他赛等。鉴于目前后线标准治疗疗效有限，建议并鼓励患者参加针对新型靶点或新型免疫联合方案的临床试验。
（证据等级：IV，推荐强度：C）
核心问题11——局限期SCLC治疗
核心问题11：如何制定局限期SCLC的综合治疗策略？如何选择手术与围术期治疗方案？
13. 推荐意见11：
极早期SCLC（T1-2N0M0）经严格分期排除淋巴结转移后可考虑行根治性手术切除，完全切除后必须接受4周期EP/EC辅助化疗。局限期SCLC一线标准治疗采用EP/EC化疗同步局部放疗；对于同步放化疗后无进展者，强烈推荐使用度伐利尤单抗进行巩固免疫治疗。
（证据等级：II/I，推荐强度：A）
核心问题12——广泛期及复发性SCLC的治疗
核心问题12：广泛期及复发性SCLC的系统治疗方案有哪些？
14. 推荐意见12：
广泛期SCLC一线治疗推荐选择EP或EC方案联合PD-L1抑制剂。复发性SCLC的二线治疗应根据铂类敏感性选择：耐药者推荐单药化疗（如拓扑替康、伊立替康或芦比替定等）；敏感者可重用初始铂类方案。三线及以上治疗推荐安罗替尼。
（证据等级：I/III，推荐强度：A/B）
核心问题13——长期管理及随访策略
核心问题13：应如何制定肺和胸腺NENs患者的长期管理及随访策略？
15. 推荐意见13：
推荐对所有肺和胸腺NENs患者（无论早期术后或晚期阶段）进行基于风险分层的个体化全程随访。随访以临床评估和影像学（胸/腹部CT或MRI）为核心，功能性肿瘤需同步监测激素水平。 具体分层策略如下：
（1）局限期/术后患者：高风险群体（高级别LCNEC/SCLC、AC、N2期TC、胸腺NENs）前2-3年需密切监测（每3-6个月1次）；低风险群体（早期TC）可放宽至每6-12个月1次。其中，分化良好的TC/AC因存在晚期复发风险，建议终身随访。
（2）晚期/复发转移患者：在系统治疗期间或维持期，建议每3-4个月（或结合具体方案及病情变化）进行一次密切监测，以评估疗效并管理治疗毒性。
（证据等级：V，推荐强度：A）
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