间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征调查问卷

一、一般情况

1.1姓名:
1.2性别:
1.3年龄（岁）:

二、发病基本情况

2.1 发病日期：
2.2 是否初次因IC/BPS就诊:
2.3 确诊日期:（未确诊则不填）
2.4 确诊医院:（未确诊填无）
2.5 确诊医生:（未确诊填无）
2.6 确诊方式:
10. 2.7 病程（初次感觉到症状出现到现在的时间）:____周/ ____月/ ____年
2.8 婚姻情况:
2.9 生育史
2.10 生产方式:
三、病情
3.1主要症状及体征（选一个最主要的）:
3.2疼痛部位选择（无疼痛可不选择）
3.3疼痛程度评分
评分为0到10分，将疼痛程度用0至10共11个数字表示:0表示无痛，10代表最痛。
四、生活习惯
4.1是否每天抽烟:
4.2是否每天饮酒:
4.3是否每天喝含咖啡因的饮料（咖啡，浓茶，红牛等）:
4.4 是否经常吃辛辣食物
4.5 是否经常憋尿:
4.6 曾经有剧烈憋尿过几次？
4.7是否每周至少有一次便秘:
4.8 是否每周至少有一次腹泻（不明原因）:
4.9 是否经常穿着紧身衣裤
4.10 平时吃水果的频率
五、既往情况及合并症
5.1 既往应用的治疗方案
5.2 是否曾经尿路感染并规范治疗
5.3 是否曾经患有化学性膀胱炎
5.4 是否曾经患有放射性膀胱炎
5.5 是否曾经患有泌尿生殖系结核
5.6 是否伴有妇产科感染性疾病
5.7 是否曾经患有子宫内膜异位症
5.8 是否伴有肛门直肠疾病
5.9 是否伴有肠易激综合征
5.10 是否伴有肌筋膜疼痛
5.11 是否伴有颞颌关节紊乱

六、下尿路症状评估

6.1您白天排尿次数
6.2白天频繁排尿?
6.3您夜间排尿次数
6.4夜间频繁起夜排尿?
6.5近3个月内是否有性生活
6.6是否现在或曾经在性生活的过程中或结束后有疼痛?
6.7是否有膀胱或盆腔内疼痛
6.8疼痛困扰您吗
6.9是否经常尿急?
6.10是否小便后仍有尿急的感觉?
6.11是否有突然想要小便，同时难以忍受的现象发生?
6.12您是否在毫无预兆的情况下突然尿急，需要排尿
6.13是否有突然想要小便，同时无法忍受并出现尿失禁的现象?

七、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)

7.1焦虑心境:担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹。
7.2紧张:紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
7.3害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
7.4失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。
7.5认知功能:或称记忆力、注意力障碍。注意力不能集中，记忆力差。
7.6抑郁心境:丧失兴趣、对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。
7.7躯体性焦虑（肌肉系统症状）:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
7.8感觉系统症状:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
7.9心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
7.10呼吸系统症状:时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
7.11胃肠消化道症状:吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
7.12生殖、泌尿系统症状:尿意频繁、尿急、停经、性功能障碍
7.13植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
7.14与人谈话时的行为表现:一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；生理表现:吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快（20次/分钟以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
7.15结合现在的身体状况，您认为您的生活质量如何?
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