录入-社区老年人健康的功能性调查评估

尊敬的居民朋友：


您好！


随着年龄增长，老年人的身体功能和健康状况可能会发生一定变化，如体力下降、行动变慢、容易疲劳、食欲减退以及日常活动能力下降等，这些变化有时可能是身体功能减退或衰弱的早期表现。及时了解有助于及早识别潜在的健康风险，为进一步完善老年健康管理、预防和延缓功能下降，提供更有有针对性的社区健康服务提供重要依据。


本次调查采取匿名方式进行，所收集的资料仅用于相关研究及社区服务改进。我们将严格保护您的个人信息和隐私，不会向无关人员泄露任何可识别您个人身份的信息。问卷答案没有对错之分，请您根据自身实际情况如实填写。


您的真实回答将帮助我们更加准确地了解社区老年人的健康状况和服务需求，并为今后开展更加有针对性的老年健康服务提供重要参考。非常感谢您的理解、支持与参与！


祝您健康平安，生活愉快！


上海真爱梦想公益基金会

复旦大学老年慢性病社区服务课题组

2026年8月

1. 您的性别
2. 您的年龄是___周岁
3. 您的身高是___厘米，体重是___千克
4. 您的政治面貌
5. 您的婚姻状况
6. 您的子女数量
7. 您的文化程度
请选择
8. 您的居住情况
9. 您的医保情况
10. 您的经济来源
11. 您的视力情况
12. 如果您视力差，请选择哪一侧眼睛差
13. 您的听力情况
14. 如果您听力差，请填写哪一侧耳朵差
15. 近一年您是否经历超过1个月的反复发作性疼痛
16. 您是否对睡眠质量不满意
17. 您的家中是否接受过适老化改造
18. 您在这个社区居住了多长时间？
19. 您日常是否服用药品或打相关针剂
20. 请选择您的用药数量：
21. 过去6个月内是否发生过跌倒
22. 请选择您的跌倒次数：
23. 您的社区出行情况
24. 请填写您使用的助行工具类型
25. 最近4周内，是否大部分时间感到疲乏?
26. 独自一人在没有帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯是否有困难?
27. 独自一人在没有帮助的情况下，走完100米是否有困难?
28. 医生曾经告诉你存在以下哪几种疾病?
29. 1年内（或更短时间）是否出现体重下降?
30. 如果您出现体重下降，下降幅度为
31. 在提起或搬运10斤重物时，是否感觉有困难?
32. 跟去年相比，您是不是更容易忘记最近（比如昨天或前天）跟别人说过的话、或者别人交代给您的事情?
33. 您会不会经常话到嘴边突然想不起来，或者走到一半忘了要干什么，最近这种情况是不是变多了?
34. 过去3个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?
以下题目请在最能恰当地描述你今天的健康状况的一个选项上选择。
35. 对我来说，四处走动
36. 我自己洗澡或穿衣
37. 对我来说，日常活动（如工作、学习、家务、休闲）
38. 我感到疼痛或不舒服的程度
39. 我感到焦虑或沮丧的程度
40. 以下说法涉及您对年龄增长和健康管理的认识与做法。请根据您近1个月的实际情况填答。
  • 非常不符合（1分）
  • 不太符合（2分）
  • 一般（3分）
  • 比较符合（4分）
  • 非常符合（5分）
我了解随着年龄增长可能带来哪些变化和影响
我知道哪些健康变化需要特别关注
我知道在需要的时候可以从哪里获得帮助和支持
我会留意自己的身体、情绪和活动能力变化（如走路比以前困难、做家务更吃力、体力下降或与他人来往减少等）
当身体发出健康不佳的信号时，我会采取相应措施
我定期参加体检、健康筛查或健康咨询
我会测量或记录自己的健康数据（如血压、血糖、血脂、睡眠等）
随着年龄增长，即使走路、做家务等活动变得没有以前方便，我也能想办法处理和应对
随着年龄增长，即使有时心情不好、容易烦恼或精神不如以前，我也能想办法调节
随着年龄增长，即使和别人来往、参加活动变得没有以前方便，我也能想办法应对
我会保持健康的生活方式（如减少烟酒、规律运动等）
难以处理健康问题时，我会及时向专业人员（医护人员、心理从业人员、社会工作者等）求助
与专业人员（医护人员、心理从业人员、社会工作者等）交流时，我会如实说明自己的情况和担心
我会认真了解专业人员（医护人员、心理从业人员、社会工作者等）的建议，并与其商量适合自己的健康管理办法
41. 我们想知道您在进行下列活动时的自信程度，请根据您目前的实际情况作答。
  • 没有自信（1分）
  • 不太自信（2分）
  • 一般（3分）
  • 比较自信（4分)
  • 非常自信（5分）
即使因为生病感到累，您有多大信心还能去做自己想做的事情
生病除了累，还有身体不舒服或疼痛，您有多大信心还能去做自己想做的事情
生病后除了身体不舒服，还有心情不好和情绪低落，您有多大信心还能去做自己想做的事情
即使还有其他疾病或身体不舒服，您有多大信心还能去做自己想做的事情
您有多大信心通过自己做一些有益健康的事情，以减少去医院的次数
您有多大信心通过自己做一些事情（不只是吃药），以减轻疾病对日常生活的影响
42. 以下问题涉及您过去四周实际到达过的活动范围，请按实际情况填写。
  • 到达过
  • 没到过
您是否到达过居住大楼的走廊（住宅的院落）
您是否到达过居住大楼以外的附近地区（小区、村庄以内）
您是否到达过小区（村庄）以外，本街道（乡镇）以内
您是否到达过本市其他任何街道或乡镇
43. 过去四周，您到达以下地方的频率是？
  • 每周少于1次
  • 每周1—3次
  • 每周4—6次
  • 每天
到居住大楼的走廊（住宅的院落）
到居住大楼以外的附近地区（小区、村庄以内）
到小区（村庄）以外，本街道（乡镇）以内
到本市其他任何街道或乡镇
44. 过去四周，您到达以下地方的独立程度是？
  • 需要他人帮助
  • 仅用辅助工具
  • 无需帮助/工具
到达居住大楼的走廊（住宅的院落）
到达居住大楼以外的附近地区（小区、村庄以内）
到达小区（村庄）以外，本街道（乡镇）以内
到达本市其他任何街道或乡镇
45. 您过去一个月是否进行了下列活动，请选择对应频率：
  • 不经常
  • 差不多每周
  • 差不多每天
串门、跟朋友交往
打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
无偿向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助
去公园或者其他场所跳舞、健身、练气功等
参加社团组织活动
志愿者活动或者慈善活动
无偿照顾与您不住在一起的病人或残疾人
上学或者参加培训课程
炒股（基金及其他金融证券）
上网
其他社交活动
46. 以下句子在多大程度上符合您的实际情况，请选择对应选项：
  • 非常不符合（1分）
  • 不太符合（2分）
  • 不确定（3分）
  • 有点符合（4分）
  • 非常符合（5分）
如果有机会，我乐意参加村/居委会的某些工作
我常常想再为社会做点什么事
我现在喜欢学习
我觉得，我还是个对社会有用的人
社会变化太快，我很难适应这种变化
现在，越来越多的观点让我难以接受
当今越来越多新的社会政策让我难以接受
现在的社会变化越来越不利于老年人
我能从网上找到自己需要的信息
我会在网上和他人语音或视频聊天
现在很多公共服务要在网上办理，我觉得不方便
上网或使用软件遇到困难时，我能找到解决办法
47. 以下句子在多大程度上符合您的实际情况，请选择对应选项：
  • 非常不符合（1分）
  • 不太符合（2分）
  • 不确定（3分）
  • 有点符合（4分）
  • 非常符合（5分）
有人能够听我倾诉生活中的压力
至少有一个人，我可以与之分享几乎所有的事
当我失落时，有人可以依靠
当他人失落时，我会尽可能想办法让他/她开心
我身边的朋友愿意告诉我他们的担忧和害怕
我会在他人需要时给他们安慰
如果我被困在某个地方，会有人来接我
如果我身体不适，会有人来帮助我
在我无能为力时，会有人来帮我完成任务
他人忙不过来的时候，我会帮助他们
有人无法完成任务时，我曾帮过他们
当身边有人生病时，我会照顾他们
48. 以下句子在多大程度上符合您的实际情况，请选择对应选项：
  • 非常不符合（1分）
  • 不太符合（2分）
  • 不确定（3分）
  • 有点符合（4分）
  • 非常符合（5分）
我所在的社区是让我感到放松和舒适的地方
当我去外地一段时间后，我会想念我所在的社区
我所在的社区对我来说很重要
当社区需要我时，我愿意积极行动
我愿意为保护我所在的社区而贡献力量
我生活的很多方面都与所在社区有关
我觉得自己与所在社区并没有太多联系
49. 总体而言，您认为自己目前的健康状况如何？
请用0-100分进行评价。
0分＝您能想象的最差健康状况；100分＝您能想象的最好健康状况。
您的评分：
您认为自己目前的健康状况
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100
50. 如果您愿意，可以写下您对未来、家庭和个人生活的期待
51. 所属社区
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