洛阳理思实验学校小学部学生家庭照护与成长支持信息采集表

尊敬的家长:

        为全面了解学生日常照护、家庭支持、身体健康及情绪心理等方面的实际情况,更有针对性地做好学生关爱、安全保障和成长支持工作,学校开展本次信息采集。

        本次采集不是对学生及其家庭进行评价或贴标签,所填信息仅用于校内学生关爱、健康保障、心理支持和应急处置。相关信息由学校授权人员按工作需要查阅,不在班级群或其他公开场合展示。

       请大家尽可能的如实填写。涉及家庭变故、身体健康、心理状况等不便在线填写的内容,可以选择“希望与学校单独沟通”,班主任会和大家一对一联系。

1.学生姓名
2.学生性别
3.学生身份证号(外籍学生不填,护照号及图片专门发给班主任)
4..学生所在班级
5.填表人与学生的关系
6.日常主要照护人姓名
7.学生当前常住地址
8.学生目前主要与谁共同生活
9.学生父亲因务工、经商等原因连续不在本地共同生活的时间
10.学生母亲因务工、经商等原因连续不在本地共同生活的时间
11.如父母不能与学生共同生活,目前日常照护情况如何
12.学生家庭目前是否存在以下需要学校了解或关注的情况
13.家庭照护情况补充说明(如无可填“无”)
14.学生目前是否有经医院确诊,或可能影响在校学习、体育活动、住宿及日常生活的健康情况
15.学生的健康或身体支持涉及哪些方面
16.学生在校期间需要哪些健康或生活支持
17.请补充说明学生的健康情况、注意事项或紧急联系人信息(如无可填“无”)
18.学生近期是否出现以下可能需要关心或支持的情况
19.学生目前是否正在接受(或以前接受过)专业心理咨询、医学评估或治疗
20.请补充学生需要学校特别留意的情况、诱因、禁忌或有效安抚方式(如无可填“无”)
21.还有哪些希望学校提供的成长支持(如无可填“无”)
22.法定监护人姓名
23.知情与授权
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