三年级留守儿童调查问卷

1. 姓名：
2. 身份证号码
3. 您的性别：
4. 出生日期：
5. 户籍地址
6. 居住地址
7. 健康状况（如健康、残疾、重病）
8. 父亲姓名：
9. 父亲现状况（如   正常/  死亡）
10. 父亲身份证号码
11. 父亲手机号码：
12. 父亲户籍地址
13. 父亲居住地址
14. 父亲是否外出
15. 母亲姓名：
16. 母亲现状（如  正常/死亡）
17. 母亲身份证号码
18. 母亲电话号码
19. 母亲户籍地址
20. 母亲居住地址
21. 母亲是否外出
22. 父母是否离异
23. 是否签订委托协议
24. 被委托照护人姓名
25. 被委托照护人身份证号码
26. 被委托照护人性别
27. 被委托照护人电话号码
28. 被委托照护人与留守儿童关系（如  祖父/祖母/外祖父等）
29. 被委托照护人健康状况（如  健康/病重）
30. 被委托照护人与留守儿童是否共同生活（如 是/否）
31. 被委托照护人是否有配偶（如  是  /否）
更多问卷 复制此问卷