治疗后评估

本问卷仅用于您目前所处症状的评估，以便于更好的制定后续治疗方案，填写全部问卷约需10min。包含对您的生活习惯、生产情况、心理状态以及腰部和骨盆带周围疼痛情况的收集，您的问卷信息会全部保密。

姓名

近一周的腰部或骨盆周围疼痛程度

无疼痛(0)

剧烈疼痛(10)

心理状态评估

心理状态在一定程度上对产后腰骶部疼痛的发作和病程发展起到了关键作用，请您根据您近一周的真实情况进行填写（无需过多考虑，跟随第一反应进行选择）。

我担心活动会伤害到我自己

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

如果我尝试活动，我的疼痛感就会增加

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

我感觉我的身体出现了很严重的问题

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

大家不够重视我的医疗情况

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

此次身体的情况（生宝宝）会影响到我今后的健康状况

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

出现疼痛就意味着我的身体受到了伤害

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

为了防止疼痛加剧，我目前能做到的最保险的事情就是避免不必要的活动，处处小心谨慎

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

我如此疼痛的原因是因为我身体里存在着一些潜在的危险因素

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

疼痛使我知道应在何时停止活动，这样我就不会伤到自己

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

我不能做正常同龄人做的事情，因为我太容易受伤了

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

任何人在疼痛发作时，她（他）都不应该进行活动

1.很不同意2.有些不同意3.有些同意4.非常同意

腰/骨盆周围疼痛评估

请根据近一周疼痛发作时的真实情况回答以下因腰与骨盆周围的疼痛给您带来困难的问题（无需过多考虑，跟随第一反应进行选择）。

疼痛程度——腰背痛或腿痛

0分:无任何疼痛1分:有很轻微的痛2分:较明显的痛（中度）3分:明显的痛（严重）4分:非常严重的痛5分:最无法想象的痛

自我照顾（如洗澡、穿衣服等）

0分:能正常自理且不会增加任何疼痛1分:能正常自理，但会引起疼痛2分:自理时存在疼痛，动作缓慢小心3分:需要他人帮助，但可以完成大部分自理4分:绝大部分个人料理都需要他人帮助才能完成5分:不能穿衣，洗漱有困难，需要卧床

抬举重物情况

0分:能提起重物，无任何疼痛1分:能提起重物，但会产生疼痛2分:疼痛妨碍从地板上提起重物，但若位置方便可以3分:可以提起轻物或中等重物4分:只能提起非常轻的物品5分:不能提起或携带任何物品

行走情况

0分:疼痛不影响行走任何距离1分:因疼痛行走距离受限，但可行走1-2公里2分:因疼痛行走不超过1公里3分:因疼痛行走不超过500米4分:只能借助拐杖或手杖行走5分:大部分时间卧床，只能去厕所

坐立情况

0分:可在任何椅子上想坐多久就坐多久1分:只能坐特定椅子，想坐多久就坐多久2分:疼痛妨碍坐1小时以上3分:疼痛妨碍坐半小时以上4分:疼痛妨碍坐10分钟以上5分:疼痛使我根本不能坐

站立情况

0分:想站多久就站多久，不增加疼痛1分:想站多久就站多久，但会增加疼痛2分:疼痛妨碍站1小时以上3分:疼痛妨碍站半小时以上4分:疼痛妨碍站10分钟以上5分:疼痛使我根本不能站

睡眠情况

0分:睡眠从未被疼痛干扰1分:偶尔被疼痛干扰2分:因疼痛睡眠不足6小时3分:因疼痛睡眠不足4小时4分:因疼痛睡眠不足2小时5分:疼痛使我根本无法入睡

性生活情况

0分:性生活完全正常，疼痛不会增加1分:性生活正常，但疼痛会有所增加2分:性生活基本正常，但会引起严重疼痛3分:疼痛严重影响性生活4分:由于疼痛，几乎没有性生活5分:由于疼痛，完全没有性生活

社会生活情况

0分:社会生活正常，不增加疼痛1分:社会生活正常，但增加疼痛2分:疼痛不妨碍社会生活，但限制较多（如跳舞等）3分:疼痛限制社会生活，不常外出4分:因疼痛仅在家附近活动5分:因疼痛没有社会生活

旅行/出行情况

0分:可以到任何地方旅行，无疼痛1分:可以到任何地方旅行，但会增加疼痛2分:疼痛妨碍2小时以上的旅行3分:疼痛妨碍1小时以上的旅行4分:疼痛妨碍半小时以上的旅行5分:除非去接受治疗，否则不能旅行

由于腰部附近的疼痛，您认为完成以下活动的困难程度有多大？请针对每项活动勾选最能描述您近一周状况的选项。

穿衣服