医联体框架下关于社区居民基层首诊意愿及影响因素问卷调查表

您好!本问卷旨在了解居民的基层卫生机构首诊意愿及影响因素,所有信息仅用于学术研究使用,我们将对您的个人信息进行严格保密。请您根据实际情况填写,感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查,祝您生活愉快!

说明:本问卷所称“医联体”主要指城市医疗集团,即由三级医院牵头,联合社区卫生服务机构、康复及护理等机构,实现资源共享、双向转诊、检查互认、处方流动与服务衔接的协作模式。

“基层首诊”指居民在出现健康问题、初次就医时,首先选择到基层卫生机构接受诊疗,而非直接前往二、三级医院的行为。其中的“基层卫生机构”是指面向全体城乡居民提供最基本医疗卫生服务的机构,在本问卷中主要是指社区卫生服务中心、社区卫生服务站。

一、个人基本情况
1. 1、您目前的居住地:_________  ____________区/县
2、您的性别
3、您的年龄
4、您的受教育程度
5、您目前的职业
6、您的婚姻状况
7、家庭年收入
8、目前参加的医疗保险类型(可多选)
二、健康状况及实际就医情况
9、总体来说,您认为您目前的身体状况是
10、您是否患有经医生诊断的慢性病
11、目前的身体状况对您的日常活动(工作、家务、出行)有多大影响?
12、过去12个月内,您因身体不适实际就诊或自行买药的次数?
13、过去12个月内因为身体不适去看病或拿药时,多数情况下首先去的机构是
14、您是否曾经到过基层医疗机构(社区卫生服务中心/站)就诊
15、您去基层医疗机构(社区卫生服务中心/站)就诊的主要原因是什么
(填写提示:如果您最近一次在基层就诊,请回忆最近一次的情况;如果您最近一次不在基层就诊,请回忆您印象最深或上一次去基层的情况)
16、您对之前去基层看病的经历满意吗?
三、对医联体的认知
17、您是否了解或听说过“医联体”这一概念

18、您是否了解或听说过“医联体”提供的以下具体服务内容?(每行勾选一项)

  • 完全不了解
  • 不太了解
  • 一般
  • 比较了解
  • 非常了解
①参与家庭医生签约服务
②双向转诊(基层转上级医院,上级转基层康复)
③远程会诊(通过视频等方式请上级医院专家看病)
④上下级医院的检查结果互认
⑤上级医院专家到基层坐诊
四、基层首诊意愿
(一)您对基层首诊的看法
19、我认为选择基层首诊是明智的就医选择
20、我认为选择基层首诊是便捷的就医选择
21、我认为到基层首诊是划算且值得的(能少花钱、省时间、还能看得好病)
(二)身边人对基层首诊的看法
22、我患病时家人亲友建议先去基层卫生机构首诊
23、如果身边多数亲友、邻居都愿意到基层首诊,这种氛围会影响我
(三)您对基层就诊的把握与信心
24、我清楚去基层就诊要先做什么、每一步该怎么办
25、我有信心独立在基层卫生机构完成从挂号、看诊到取药的整个过程
(四)基层服务的信任
26、我信任基层医生的专业能力
27、我信任基层医疗机构的技术水平能满足常见病、多发病的需要
28、我信任基层医生能如实判断病情,清楚自己处理不了的会主动为我转诊
(五)首诊行为意向与可达性
29、假如身体不舒服时,我愿意优先选择到基层卫生机构首诊
30、您从家到基层医疗机构(社区卫生服务中心/站)通常需要多长时间
(六)对基层卫生机构及医联体政策的感知评价

31、请根据您的实际感受进行勾选

  • 完全不同意
  • 比较不同意
  • 一般
  • 比较同意
  • 非常同意
①我认为基层医保报销比例高,能覆盖我大部分就诊花费
②我认为基层卫生机构的药品种类能满足我的需求
③我认为基层卫生机构的设施设备较好、环境整洁
④我认为经常有上级医院的专家到基层坐诊,不用专门跑大医院
⑤我认为社区医生开的转诊手续不麻烦,能顺利转到上级医院
⑥我认为病情稳定后,我能顺利从上级医院转回社区继续康复
⑧我认为基层医生会耐心听取病情,并关心我的家庭和生活情况
⑨我认为家庭医生会定期随访,并关注我身体状况的变化
⑩我认为转诊到上级医院后,社区医生仍会跟进我后续的治疗情况,持续关注我的身体状况
五、家庭医生签约服务
32、您与家庭医生签约了吗
33、您对家庭医生提供服务的满意程度
34、如果您目前尚未签约家庭医生,主要原因是什么?(可多选)
问卷结束,再次感谢您的配合!祝您身体健康!
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