2026-2027学年第一学期丰顺县实验小学学生心理健康调查（家长填写）

本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中，若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。
101. 孩子的姓名:
102. 孩子的性别
103. 孩子的年级
104. 孩子的班级（“1”代表”1班“）
1. 孩子近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?
2. 孩子近期有没有和你们发生冲突?
3. 孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
4. 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
5. 孩子最近有没有遭到他人欺辱?
6. 您家里近期有没有出现经济困难问题?
7. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
8. 孩子近期有没有患上重大疾病?
9. 孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
10. 孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
11. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体?
12. 孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
13. 孩子近期有没有表达过自杀的想法或计划?
14. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
15. 孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?
16. 孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?
17. 孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?
18. 您有没有觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流?
孩子与同学之间是否存在矛盾纠纷
孩子所在班集体之间是否存在矛盾纠纷
孩子与校外人员是否存在矛盾纠纷
家庭人员与他人是否存在矛盾纠纷
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