居民个人健康档案表-震川团队4

说明:
1、若您同意签约家庭医生服务协议，请您选择是，后续系统将发送签约告知短信。签约期间签约医生将根据人群类别为您提供相应服务。
2、此调查表仅作为新建、更新居民健康档案之用，请仔细、如实填写;
3、各相关医疗单位及工作人员须做好保密工作;
1. 是否同意签署家庭医生签约协议:
家庭医生近期会发短信至您手机，敬请查收!
2. 姓名：
3. 身份证号码:
4. 婚姻状况：
5. 本人电话:
电话需与联系人电话不相同

6. 职业：
7. 工作单位：
备注:尽量写全称，需与职业有逻辑关系。
①退休人员--填写退休前单位名称
②家庭主妇/摊贩/个体/农民/渔民/待业/无业--填写“无”或“待业“或“居委会名称”
③无明确单位--填写“无”或"不详”
④学生儿童--填写学校名称
8. 联系人姓名：
9. 联系人电话：
电话需与本人电话不相同
10. 民族:

11. 常住类型：
12. 身份证户籍___省___市(县)___区(县)___镇___村___号



13. 现住址：___小区（村）___栋（组）___室（号）
14. ABO血型:
15. RH血型:
阴性即俗称“熊猫血”
16. 文化程度：
17. 昆山区域内医疗费用支付方式:

18. 药物过敏史:
19. 暴露史:
20. 既往史疾病:
21. 既往史疾病2:
备注:1 、确诊时间统一填写XXXX-XX-XX
2 、若只记得年月的统一写XXXX-XX-15，只记得年的统一写XXXX-06-30
22. 既往史手术：   
23. 既往史手术2： 
备注:填写手术名称和手术时间(只记得年月的统一写XXXX-XX-15,只记得年的统一写XXXX-06-30)
例:阑尾切除术，2019-05-11
    甲状腺手术，2010-06-30 
24. 既往史外伤：   
25. 既往史外伤2：   
备注:填写外伤名称和受伤时间(只记得年月的统一写XXXX-XX-15,只记得年的统一写XXXX-06-30)
例:车祸，2018-08-15
     左侧桡骨骨折，2025-6-30
26. 既往史输血:
27. 既往史输血2:
备注:填写输血名称和输血时间(只记得年月的统一写XXXX-XX-15,只记得年的统一写XXXX-06-30)
28. 家族史：
备注:1、家族史指某种疾病的患者的家族成员(有血缘关系的成员)中发病情况。
2、疾病名称有:高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、肿瘤(具体名称)、脑卒中、严重精神障碍(具体名称)、结核病、肝炎、先天畸形、其他
29. 家族史2：
备注:1、家族史指某种疾病的患者的家族成员(有血缘关系的成员)中发病情况。
2、疾病名称有:高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、肿瘤(具体名称)、脑卒中、严重精神障碍(具体名称)、结核病、肝炎、先天畸形、其他
30.
遗传病史:
备注:1、遗传病具有先天性、家族性、终身性、遗传性的特点。
2、如多指、并指、原发性青光眼、先天性聋哑、高度近视、白化病、色盲、唇腭裂、哮喘病、精神分裂症、先天愚型
31. 残疾情况：
32. 残疾情况2：
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