老年人视力健康与照护需求调查问卷
1. 机构类型
养老院
护理员
社区养老服务中心
社区居委会
其他
2. 服务或在住老人总数
3. 60岁以上老人占比
4. 其中独居或空巢老人约
5. 护理或工作人员数量
6. 是否有医务室或合作医院
有
无
7. 有视力问题的老人约
8. 其中各类型人数
老花眼
白内障
青光眼
黄斑病变
其他
9. 做过眼部手术的老人
10.
定期（每年1次以上）做眼部检查的老人比例
11.
老人健康档案中是否有视力记录
全部有
部分有
基本没有
12.
因视力问题发生过跌倒或磕碰的老人
13.
跌倒发生地点
卫生间
卧室
客厅
楼道
户外
其他
14. 跌倒后果
无大碍
擦伤
骨折
住院
其他
15.
因怕跌倒不敢独自出门或活动的老人
16.
因视力问题生活自理能力下降的老人
17.
日常出行困难（买菜、就医、散步）的老人
18.
无法正常阅读、看电视或使用手机的老人
19.
老人常见眼部不适
眼干
眼涩
视疲劳
视物模糊
眼痛
畏光
其他
20.
因视力问题情绪低落、焦虑的老人
21.
因视力问题不愿参与集体活动、社交退缩的老人
22.
夜间不敢独自起身的老人
23.
老人普遍存在的心理困扰
担心失明
自卑
孤独
焦虑
抑郁情绪
无明显困扰
24.
老人使用过以下哪些护眼产品
老花镜
放大镜
眼药水
护眼贴
中药护眼包或药包
护眼灯
眼部按摩仪
蒸汽眼罩
从未使用过
其他
25. 是否了解中医护眼推拿手法
了解
听说过
完全不了解
26.
是否使用过中医推拿或按摩或护眼服务
经常
偶尔
从未
27. 使用过的中医护眼方式
穴位按摩
眼部推拿
中药眼贴或药包
艾灸
针灸
其他
未使用过
28.
是否了解或练习过养生功法或护眼操
了解并练习
听说过
完全不了解
29. 标题
视力筛查
中药护眼包或药包
护眼推拿
养生功法带教
健康宣教
心理疗愈（音乐或团体活动）
就医转诊协助
针对特殊老人的上门服务
家属照护培训
其他
30. 对非药物、不吃药的中医护眼接受度
高
中
低
31.
是否愿意学习自我护眼按摩手法或养生功法
愿意
考虑中
不愿意
32.
针对行动不便、高龄等特殊老人，是否需要上门护眼服务
需要
不需要
视情况而定
33.
老人及家属对专业护眼服务的需求程度
很高
较高
一般
较低
很低
34.
是否将视力评估纳入常规健康评估
是
否
35. 现有眼部相关照护措施
提醒安全
协助起居
环境改造
配备助行器
其他
无
36.
机构或社区内是否做了以下环境适老化改造
家具防撞角
卫生间扶手
地面防滑
夜间感应灯
楼道扶手
行走路线警示标识
未改造
37.
因磕碰家具角或楼道障碍物导致受伤的老人
38.
对智能防撞提醒设备（老人靠近时自动发声提醒）的接受度
高
中
低
39.
护理人员是否接受过眼部照护培训
是
否
40.
是否愿意开展特色护眼照护试点合作
愿意
考虑中
暂不考虑
41. 如有
试点需求，希望提供哪些支持
人员培训
操作手册
评估设备
护眼器具
技术指导
其他
42.
其他建议或需求
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