开封市火电中学教育集团学生基本情况调查

你好！首先非常感谢你参与本次问卷调查，本问卷旨在了解你的基本情况，问卷完全保密，各问题无对错之分，请根据实际情况如实填写，谢谢你的配合！

1. 姓名：

2. 班级

七一班七二班七三班七四班七五班七六班七七班七八班七九班七十班八一班八二班八三班八四班八五班八六班八七班八八班八九班八十班九一班九二班九三班九四班九五班九六班九七班九八班九九班

3. 您的性别：

男女

4. 是否住校

是否

5. 身体健康

健康良好普通较差

6. 过往病史(包括身体及心理)

7. 共同居住家庭成员

父亲母亲祖父外祖父祖母外祖母哥哥姐姐妹妹弟弟其他亲戚

8. 家庭组织结构

单亲家庭重组家庭留守儿童无以上情况

9. 父母之间关系

亲密和睦平和冷淡冲突分居

10. 这道题请填否

是否

11. 你和父母之间的关系

亲密平和冷淡冲突

12. 父母管教态度

民主宽松严格放任溺爱

13. 孩子情绪表现

情绪稳定容易急躁敏感脆弱开朗乐观

14. 家庭经济情况

较差一般良好很好

15. 家庭遗传疾病史

有无

16. 家庭遗传病

17. 与同学关系

很好较好一般较差

18. 对家庭生活的满意度

非常满意满意基本满意不满意

19. 对校园学习生活的满意度

非常满意满意基本满意不满意

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