住院老年农村糖尿病患者健康信息回避行为相关调查问卷

尊敬的病友/家属：
您好！为了解您在住院期间对糖尿病相关健康信息的看法和获取情况，帮助医护人员更好地为您提供健康教育服务，我们诚挚邀请您参与本次调查。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。答案无对错之分，请您根据实际情况放心作答。整个问卷填写大约需要15-20分钟，感谢您的配合与支持！
1. 第1题 您的年龄：______ 周岁
2. 第2题 您的性别：
3. 第3题 您的文化程度：
4. 第4题 您的婚姻状况：
5. 第5题 您目前的居住情况：
6. 第6题 您家庭月收入大约为：
7. 第7题 您的医疗费用支付方式：
8. 第8题 您患糖尿病已有：______ 年
9. 第9题 您是否有糖尿病并发症：
10. 第10题 本次是您第几次因糖尿病住院：
11. 第二部分：健康信息回避量表
12. 有些关于病的事情，我觉得还不如不知道的好。
13.  我觉得有些事不知道反而更安心。
14.  我经常不想去打听跟健康有关的事情。
15. 我能想出一些我回避健康信息的情况
16. 我不想立刻知道关于我的病情等
17. 第三部分：社会支持评定量表（SSRS）
18. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友或熟人？
19. 近一年来，您的居住情况是：
20.  您和邻居之间的来往程度：
21.  您和以前一起干活的老同事、老伙伴之间的来往程度：
22. 从家庭成员得到的支持和照顾：
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻（或恋人）：
B.父母：
C.儿女：
D.兄弟姐妹：
E.其他成员（如儿媳、女婿、孙子孙女等）：
23. 过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有：
24. 过去在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
25. 您遇到烦恼时的倾诉方式：
26. 您遇到烦恼时的求助方式：
27. 对于村委会、村里组织的活动，您：
28. 第四部分：健康信息回避影响因素量表（一）信息相关性量表
29.  有些健康知识我觉得跟自己没关系、用不上，所以就不想看、不想听。
30. 有些健康信息我觉得是没用的，所以就不去管它。
31. 有些健康信息我不感兴趣，所以就不想了解。
32. （二）负面情绪量表
33.  一听到跟病情有关的事情，我会觉得心里不踏实、发慌。
34. 听到健康方面的事，我会觉得害怕。
35. 听了健康信息之后，我会觉得早知道还不如不知道、有点后悔。
36. 听了健康信息之后，我会心里老惦记着、放心不下。
37. （三）行为改变量表
38. 知道了该怎么注意身体之后，我觉得要做的事情太多了、心里烦。
39. 知道了健康知识以后，如果要改变多年的老习惯，我觉得太难了、不想去改。
40. 了解病情之后，如果需要做检查或者治疗，我会心里犯怵、不想去。
41. （四）信息过载（3个条目）
42. 需要知道的健康信息太多了，我感到负担过重
43. 一段时间后，我认为所有的健康信息听起来都差不多
44. 过量的健康信息使我很难注意到一些重要信息
问卷到此结束，感谢您的参与！
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