社区独居慢病老年人就餐与用药安全现状调查问卷
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1. 您的年龄？
A. 60‑65岁
B. 66‑70岁
C. 71岁及以上
2. 您目前的居住状态？
A. 长期独自居住
B. 偶尔独自居住
C. 并非独居
3. 您患有几种慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）？
A. 无慢性病
B. 1种慢性病
C. 2种及以上慢性病
4. 平时您是否存在不吃正餐、漏掉一餐的现象？
A. 经常发生
B. 偶尔发生
C. 几乎不会
5. 如果出现不吃正餐的情况，主要原因是什么？
A. 身体不适，没有体力做饭
B. 情绪低落、孤单，没有进食意愿
C. 天气或出行不便，无法采购食材
D. 独自一人吃饭，觉得没有必要
E. 经济或食材短缺
6. 您服用慢性病药物的习惯是？
A. 经常空腹服药
B. 偶尔空腹服药
C. 基本都在饭后服药
7. 您是否了解空腹服用降压、降糖药物存在健康风险？
A. 完全不了解
B. 略微了解一点
C. 十分清楚
8. 如果您不愿意参加普通社区助餐服务，主要顾虑是什么？
A. 感觉属于帮扶救助，心理存在压力
B. 菜品高盐高油，不适合慢性病饮食
C. 就餐缺少同伴，氛围孤单
D. 距离较远出行不便
E. 价格无法接受
9. 若社区推出适配慢性病、药食同源定制营养餐的共享餐桌，您是否愿意尝试？
A. 非常愿意
B. 可以尝试
C. 不愿意
10. 就餐前增加15分钟简易康养交流小环节，您是否接受？
A. 愿意
B. 无所谓
C. 不愿意
11. 您更偏好哪种就餐形式？
A. 独自就餐
B. 和邻里结伴就餐
C. 配送到家
12. 一餐您能够接受的自费价格区间？
A. 0‑3元
B. 3‑5元
C. 5元以上
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