国庆-潮汕非遗研学营前调研表

(本调研表为“潮汕非遗研学营【家长正式报名协议】”不可分割的组成部分。家长在线填写并提交的行为,视为对本附表的签署与确认,与纸质签署具有同等法律效力。)


【特别提示】

根据《中华人民共和国个人信息保护法》,处理不满14周岁未成年人个人信息须取得监护人同意。本表所收集信息(包括健康、心理等敏感信息)仅用于营期照护及应急使用,乙方将严格保密,不用于任何其他目的。


本人已阅读并理解上述说明,同意乙方按上述用途收集并使用本表信息。

营员档案:
姓名
性别
出生日期
年龄
年级
就读学校
所在城市
身高
体重
民族
基础信息&生活习惯
忌口
进食速度
是否第一次离家
独立入睡
是否怕黑
是否会梳头
是否佩戴眼镜
平时几点入睡
晕车
扁平足
主利手(左、右)
心脏病
哮喘(上次哮喘时间、发病频率、促发因素、用药等)
血小板低
骨折(出现的时间、位置、特殊注意事项)
过敏(过敏源、过敏后的反应、用药、孩子是否自知)
常用的感冒药(发烧的常用药和处理方式,常常诱发发烧的原因)
过往病史(尤其是比较容易复发或注意的疾病)
近期是否生病(时间、什么病、是否康复)
生活能力
能否独立洗澡
是否能自觉加减衣服
是否能独立换衣服
女生的生理期,时间及注意事项,能否自己能处理
是否能独立收拾行李
是否常常丢东西
个人的状态
性格(孩子的性格特点、请举一个例子体现孩子具体表现情景)
集体活动中的状态(是否积极融入群体?会和什么样的人最快交流、话多话少;是否主动要求参与活动、团体中的角色,比如是带领者、服从者、旁观者或者游离者?是否乐于在群体中表现自己等等。可以的话请举一个例子)
是否愿意主动和别人沟通(请举例)
对别人的评价(常用的词汇、具体的例子和情境)
遇到困难时的表现(对孩子来说困难是什么?什么样对TA来说是困难的(比如人际沟通冲突、某一个学科、和陌生人交流等);孩子当时的表现(言语、行为、情绪状态);孩子之后采取的行动;父母的反应及处理方式)请举例。
是否很在意老师的评价(在意的表现、如语言、情绪、行为等;有特定在意的老师类型吗?往往在哪些事情上/情境下会在意评价,父母会怎么应对。请举例。
失败后的表现(语言、情绪、行为等表现?具体的例子之后孩子是否还会再次尝试,父母应该怎么应对?
孩子在进入陌生环境时的表现(包括言语、行为、肢体表达?有哪些方式可以容易让孩子变得自在)
是否容易与他人发生肢体冲突(容易冲突的对象,是否有固定的冲突对象类型?冲突时的具体描述、频率。父母的处理方式。
是否是班干部或有类似经历。(具体做什么,做了多久?是否获得成就感、孩子获得了什么样的成长,哪种能力体现的更强)
孩参与本次营地的意愿(是否愿意、积极程度、是否有自主准备、表现出期待等
个人的兴趣爱好(运动、艺术等)
规则意识如何(是否愿意遵守规则、打破规则的原因等)
和同龄人的关系(有没特别要好的朋友,喜欢和什么样的同龄人来往)
学校里的成绩(不用很具体,大致了解在班级中的位置)
孩子的自信心、有没有自卑的地方、优势和特长
学校老师对孩子描述和反馈
比较常出现大的情绪状态,比如开心,兴奋、失望、无聊等?父母是怎样应对的,孩子自己是怎么处理和应对的
家庭情况
是否有兄弟姐妹(排名、年龄差距、关系如何)
爸爸妈妈经常带孩子一起玩吗?相处时间的长短,描述一个常见的、典型的家庭相处片段(父母和孩子们在做什么?孩子和谁说话,说话的方式,彼此的空间距离等)
常常和父母讨论的话题、困扰
参与营地
是否第一次参加独立的营地?
认识的人(本期营中有没其他熟知的小伙伴,是谁,关系如何?)
成长目标
本次营地您对孩子设定的成长目标是?(最多2个,1个为主,1个为辅;请说明设立这个目标的原因;请详细描述孩子在此方面的现有表现,孩子对此的态度,父母在此点上对营地的期待的目标达成状态。)
还有需要特别关注的其他事项吗?
孩子近期彩照
选择文件
家长联系方式及授权
紧急联系人1(姓名)
紧急联系人1(电话)
紧急联系人1(与孩子关系)
紧急联系人2(姓名)
紧急联系人2(电话)
紧急联系人2(与孩子关系)
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