儿童屈光发育参考值对家长感受及近视防控安排影响的调查

家长您好!我们正在开展儿童屈光发育参考信息对家长感受及近视防控安排影响的调查。问卷不存在对错。问卷所展示的远视储备分类仅用于研究,不用作诊断,也不能单独决定是否需要治疗。资料将去标识化保存;您可以拒绝参加或随时退出,不影响孩子正常就诊。
1. 下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述,请阅读每一个陈述,然后选择右边适当的圈来表示你现在最恰当的感觉,也就是你此时此刻最恰当的感觉。没有对或错的回答,不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑,但所给的回答应该是你现在最恰当的感觉
  • 完全没有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明显
我感到心情平静
我感到安全
我是紧张的
我感到紧张束缚
我感到安逸
我感到烦乱
我现在正烦恼,感到这种烦恼超过了可能的不幸
我感到满意
我感到害怕
我感到舒适
我有自信心
我觉得神经过敏
我极度紧张不安
我优柔寡断
我是轻松的
我感到心满意足
我是烦恼的
我感到慌乱
我感觉镇定
我感到愉快
2. 孩子的姓名
3. 孩子的年龄
请选择
4. 孩子的性别
请选择
5. 孩子的近视度数(以较高的一只眼为准)
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6. 孩子目前正在或曾经接受哪些近视矫正或控制措施
7. 过去一年,孩子接受全面眼科检查的次数
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8. 过去一年,与孩子近视防控相关的总支出
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9. 您是孩子的
请选择
10. 您的年龄
11. 您的最高学历
请选择
12. 家庭月收入
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13. 父母的近视度数(以较高的一只眼为准)
  • 不近视
  • <300度
  • ≥300度且<600度
  • ≥600度
  • 不清楚
父亲
母亲
一名8岁儿童接受散光验光后,其双眼等效球镜度数为+1.25 D,目前尚未近视,也没有其他明显眼病。有专家推荐,儿童远视储备参考值应为6岁≥+2.00D、7岁≥+1.75D、8岁≥+1.50D、9岁≥+1.25D、10岁≥+1.00D。按此标准,该8岁儿童远视储备不足
14. 下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述,请阅读每一个陈述,然后选择右边适当的圈来表示你阅读完该病例及远视储备参考值标准后现在最恰当的感觉,也就是你此时此刻最恰当的感觉。没有对或错的回答,不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑,但所给的回答应该是你现在最恰当的感觉
  • 完全没有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明显
我感到心情平静
我感到安全
我是紧张的
我感到紧张束缚
我感到安逸
我感到烦乱
我现在正烦恼,感到这种烦恼超过了可能的不幸
我感到满意
我感到害怕
我感到舒适
我有自信心
我觉得神经过敏
我极度紧张不安
我优柔寡断
我是轻松的
我感到心满意足
我是烦恼的
我感到慌乱
我感觉镇定
我感到愉快
15. 若您是该儿童的家长,您认为其未来两年内发生近视的可能性有多大
16. 若您是该儿童的家长,您对其发生近视的担心程度如何
请选择
17. 若您是该儿童的家长,在获知上述信息后,您未来一年用于其近视防控的投入意愿
请选择
18. 若您是该儿童的家长,您未来一年愿意用于其近视防控的总金额
请选择
19. 若您是该儿童的家长,您未来一年采取以下行为的可能性
  • 肯定不会
  • 可能不会
  • 不确定
  • 可能会
  • 肯定会
主动增加眼科检查频率
主动咨询专业眼科医生
购买医生建议的近视预防或控制产品
购买护眼台灯、读写台等视觉环境设备
增加户外活动或户外课程支出
购买保健品、眼贴等其他护眼产品
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