中学生生活学习方式调查问卷

亲爱的家长们，为了更详细地了解孩子们，与家长们形成最好的教育合力，请大家抽空完成以下调查问卷

1. 孩子姓名

2. 目前孩子与谁同住？

A.爸爸B.妈妈C.爷爷奶奶D.外公外婆E.哥哥F.姐姐H.弟弟I.妹妹

3. 孩子初中的学习由谁监督？

A、爸爸B、妈妈C、爷爷奶奶D、外公外婆E、其他亲戚F、留守儿童无人监督

4. 对于孩子的学习，您平常的做法是？

A、忙于生计很少过问孩子学习，对孩子的学习情况了解不多B、有时候会简单聊聊孩子在校状态，作业完成情况C、经常过问孩子的学习情况，和孩子一起分析学习上存在的问题D、几乎每天都监督孩子日常作业，预习复习，对学习过程持续关注

5. 孩子与您的关系如何？愿意主动与您倾诉吗？

A、关系好，愿意主动分享B、关系一般，问了才会说C、很少交流，不愿多说D、关系不好，基本不沟通

6. 当孩子出现情绪低落、叛逆顶嘴时，家庭一般怎么处理？（可多选）?

A、耐心倾听，平等沟通B、讲道理说服教育C、批评说教D、冷处理，暂时不争执

7. 孩子是否存在容易焦虑、易怒、自卑、敏感等情绪困扰?

A、焦虑B、易怒C、自卑D、敏感E、无

8. 孩子和同学相处方面，是否存在困扰？（如被孤立、人际矛盾、打架问题）

A、没有困扰，交友良好B、偶尔有过小矛盾C、存在比较大的人际困扰

9. 孩子是否会浏览短视频、网络游戏？

A、从不接触，比较放心B、偶尔娱乐，但严格管控C、经常使用，管控较难D、沉迷，家长难以约束

10. 孩子哪门学科比较薄弱

语文数学英语暂无

11. 孩子几点睡觉几点起床？

12. 孩子有无重大病史、过敏史？能否参与体育课（请具体描述，如：什么过敏、避免剧烈运动、哮喘等）

13. 孩子就读本班前，有无发生重大影响心理的事件或重大变故？（如：父母离异，家庭重大矛盾，遭受灾难，亲人离世，重大伤残住院，何事导致心理创伤等。信息严格保密仅用于心理关怀）

14. 请您描述一下孩子的性格特点？（闪光点以及有待改进的地方）

15. 孩子的综合习惯（请您写下生活或者学习的好习惯，以及希望老师帮忙改正的坏习惯）

16. 对于老师管教孩子的态度是？

A、完全支持老师严格管教，孩子出现问题，老师可以大胆批评教育B、支持老师管教，但希望尽量避免当众严厉批评C、老师可以管教，但遇到较严重问题，希望第一时间先和家长沟通，再进行处理D、不希望任何形式的批评E、其他

17. 对学校及老师愿意配合的程度是

非常愿意配合愿意配合稍微配合不愿配合

18. 是否愿意担任家委会成员？

A.愿意B.不愿意

19. 想对老师说的话

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