9月社区居民家庭医生签约服务满意度调查问卷
本次调查全程匿名，所有数据仅用于社区家庭医生签约服务质量优化分析，您的回答对我们至关重要，感谢您的配合与支持！
1. 您的性别
男
女
2. 您所在的社区卫生服务站
20 社区
21-1 社区
21-2 社区
33 社区
37 社区
40 社区
北子午路社区
龙岩社区
3. 您的年龄
18 岁以下
18-64 岁
65-79 岁
80 岁及以上
4. 您是否已签约家庭医生
是
否
5. 您的签约类型
老年人专属签约
高血压 / 糖尿病等慢病患者专属签约
孕产妇专属签约
0-6 岁儿童专属签约
残疾人专属签约
普通居民签约
其他
6. 如果您选择了其他，请在此说明：
--- 服务知晓度调查 ---
7. 您是否知道自己的家庭医生姓名
完全知道
隐约知道，不确定
完全不知道
8. 您是否了解基本公共卫生服务项目（如免费体检、慢病随访、预防接种、健康咨询等）
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
9. 您是否知道社区卫生服务站点门口设有健康宣传栏，且每月更新健康知识
知道，经常查看
知道，但没查看过
不知道，第一次听说
10. 您是否知道 35 岁以上居民可前往社区卫生服务站免费测量血压
知道
不知道
11. 您是否知道本小区所属社区卫生服务站的具体位置
非常清楚
大概知道位置
不太清楚
完全不知道
12. 您知道服务站联系电话么
知道，已存
知道，但未存
不知道
13. 您是否知道有健康相关问题可随时咨询家庭医生
知道，咨询过
知道，但未咨询过
不知道
14. 您是否知道本社区卫生服务站每周有石河子大学第一附属医院专家免费坐诊
知道，就诊过
知道，但未就诊过
不知道
--- 服务获取与体验调查 ---
15. 您是否接受过家庭医生入户服务
接受过
未接受过
不清楚有此项服务
16. 您认为家庭医生入户服务是否真实、规范
非常真实、规范
比较真实、规范
一般
不够真实、规范
17. 家庭医生及服务团队对您的健康咨询、就诊需求的响应速度如何
非常快
比较快
一般
比较慢
非常慢
--- 服务满意度评价 ---
18. 请为整体家庭医生签约服务满意度打分
非常不满意(
0
)
非常满意(
10
)
19. 请为家庭医生的专业水平（如诊疗、健康指导能力）打分
非常不满意(
0
)
非常满意(
10
)
20. 请为家庭医生的服务态度（如耐心、细心、责任心）打分
非常不满意(
0
)
非常满意(
10
)
21. 请为社区卫生服务站的服务环境及配套设施打分
非常不满意(
0
)
非常满意(
10
)
22. 您认为家庭医生签约服务中存在的主要问题有哪些
服务知晓度低
服务便捷性不足
家庭医生专业水平有待提升
服务态度不佳
服务项目不完善
入户服务不足
无明显问题
其他
23. 如果您选择了其他，请在此说明：
24. 您对提升家庭医生签约服务质量有哪些具体建议：
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