老年AD与共病筛查病历首诊（V3.0）

尊敬的医生:
您好！本调查旨在了解社区全科医生对特应性皮炎（AD）诊疗知识的掌握情况，为开展针对性培训提供依据，提升社区AD规范诊疗与长期管理能力。问卷匿名填写，数据仅用于研究分析，感谢您的支持！
您这次就诊日期:
患者姓名：
AD及共病情况：
1、您现在就诊的疾病有以下的症状体征吗：
2、您平时在生活中会有下面的情况吗？

3、过去 1 周内，您的平均瘙痒程度（0-10 分，0 分不痒，10 分为能想象的最严重瘙痒）：

4、过去 1 周内，您最严重的瘙痒程度(0-10 分，0 分不痒，10 分为能想象的最严重瘙痒):

5、特应性皮炎的病程（示例3天、3月、3年）：
6、关于特应性皮炎，您目前外用治疗包括：
7、关于特应性皮炎，您是否正在接受或曾经接受口服或注射药物:
8、关于特应性皮炎，您现在或曾经接受的具体治疗方案:
9、您是否有过敏性疾病:
10、您合并以下哪些过敏性疾病:
11、您是否合并以下心血管、代谢性等疾病:
12、您曾经有过哪些心血管、代谢性等疾病:
13、您是否有代谢及心血管疾病等病的家族史：
14、您是否合并风湿免疫性疾病:
15、您合并哪些风湿免疫性疾病:
16、您是否合并其他皮肤疾病:
17、您合并哪些皮肤疾病:
18、您是否合并精神心理问题：
19、您是否合并其他疾病，如有，请列出：
现阶段治疗情况
1、以下疾病，您目前仍有症状或仍需治疗：

2、若既往未曾使用系统治疗，本次即将启动系统治疗，请勾选治疗名称：

3、您是否因为特应性皮炎去过三甲/三级医院：
患者生活方式调查
1、您是否使用润肤剂：
2、您平时涂抹润肤剂时，主要集中涂在哪个部位？（可单选、可多选）
3、针对您在上一题中选中的那个部位，您每次涂抹时，大约挤出多少指尖单位的润肤乳？
（注：1个指尖单位（FTU）= 从食指指尖到第一道横纹的长度，约2.5厘米）
4、您是否使用防晒霜：
5、洗浴温度：
6、内衣材料：
7、染发：
8、化妆接触史：
（注：化妆包括平时护肤、彩妆、染发、美甲）
9、关于您家做菜放盐的量，以下哪项最符合实际情况？
（请以您家最近一周的做饭习惯为准，并参考以下说明：一个平的啤酒瓶盖的盐≈5-6克，大约是一个人一天的建议量）
10、食品偏好:
11、是否便秘
12、运动情况:
13、久坐时间:
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