五年级学生家庭情况与安全教育调查问卷

尊敬的各位家长：您好！为全面了解本班学生家庭情况、生活环境、安全教育现状及孩子成长状态，精准开展家校共育、安全管理、个性化教育，特开展本次问卷调查。本问卷信息仅作班级教育管理存档使用，严格保密，请您如实填写，感谢配合！
一、学生基本信息
1. 学生姓名
2. 学生年龄
3. 学生性别
4. 家长联系电话
二、居家环境安全情况
5. 家庭住址是否临近河流、池塘、水库、沟渠等危险水域
6. 住所周边是否存在马路急弯、无红绿灯、大货车多、陡坡、路口杂乱等交通安全隐患
三、上下学通行情况
7. 孩子日常上下学方式
8. 若孩子日常上下学乘坐车辆，请填写驾驶人身份：___，联系电话：___
四、家庭监护与成长情况
9. 孩子家庭类型
10. 日常主要负责孩子学习、生活、教育的监护人是谁？电话号码是？
11. 监护人日常在家居住情况
五、学生身体健康情况
12. 孩子是否有过敏史、慢性病、心理特质、身体残疾、不宜剧烈运动等特殊情况需要老师在校特别关注，无则填写“无”
13. 孩子日常情绪状态平稳程度
六、学生个人综合情况
14. 孩子最突出的优点
15. 孩子目前最需要改进的缺点与不足
16. 您认为孩子目前在学校最需要获得哪方面的帮助
七、家庭教育理念与陪伴情况
17. 孩子犯错时，您通常的处理方式是
18. 家长平日能否固定陪伴孩子学习、阅读或户外运动
19. 您对以下家庭教育观点的认同程度是
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
孩子的安全教育比成绩更重要
家长的陪伴对孩子成长影响远大于学校教育
需要从小培养孩子的自主独立能力
家庭教育需要和学校保持同频
要严格管控孩子的所有行为
孩子的心理健康比身体健康更值得关注
20. 您的家庭在孩子不同培养方向的精力投入占比，总和需要为100%
八、电子产品使用情况
21. 孩子拥有以下哪些个人电子设备
22. 孩子是否存在沉迷短视频、游戏、长时间刷手机等情况
23. 您是否会对孩子使用电子设备的时长和内容进行管控
九、其他反馈与建议
24. 您对孩子本学期的期待、对班级管理、老师教学有哪些建议
25. 家长签名
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