2026年秋季学员个人运动档案建立[复制]
尊敬的学员：您好！为精准制定适配的课程训练计划，保障大家锻炼安全，特开展本次调查。问卷所有信息仅用于本次课程服务，严格保密，请您根据自身实际情况如实作答，感谢您的配合！
1. 您的性别是?（）
A. 男 ○
B. 女
2. 您的年龄
3. 您日常是否有固定的运动 / 活动习惯?（）
A. 有，每周 3 次及以上 ○
B. 偶尔有，每周 1-2 次 ○
C. 基本没有，仅日常家务
4. 您是否被医生诊断过高血压?（）
A. 无 ○
B. 有，血压控制稳定（无需服药 / 服药后正常） ○
C. 有，血压控制不稳定（服药后仍偏高）
5. 您是否被医生诊断过高血脂 / 胆固醇异常?（）
A. 无 ○
B. 有，通过饮食 / 运动控制稳定 ○
C. 有，需长期服药控制
6. 您是否被医生诊断过高血糖 / 糖尿病?（）
A. 无 ○
B.高血糖
C. 糖尿病
7. 您是否有心脏相关问题（如心律不齐、冠心病、心梗史等）?（）
A. 无 ○
B. 有，病情稳定，无明显不适 ○
C. 有，偶尔有胸闷 / 心慌等不适
8. 您是否有脑血管相关问题（如脑梗史、脑供血不足等）?（）
A. 无 ○
B. 有，无后遗症，日常活动不受影响 ○
C. 有，有轻微后遗症（如手脚轻微麻木）
9. 您是否有长期便秘或消化系统慢性问题（如慢性胃炎、结肠炎等）?（）
A. 无 ○
B. 有，偶尔发作，不影响生活 ○
C. 有，频繁发作，需用药缓解
10. 您是否有呼吸系统问题（如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等）?（）
A. 无 ○
B. 有，哮喘
C. 有，慢性支气管炎
D.肺气肿
11. 您是否有骨质疏松、痛风、甲状腺异常等内分泌 / 代谢问题?（）
A. 无 ○
B. 有，骨质疏松
C. 有，痛风
D.有，内分泌/代谢问题
12. 您目前是否因慢性疾病长期服用药物（如降压、降糖、降脂药等）?（）
A. 无 ○
B. 仅服用 1 类药物 ○
C. 服用 2 类及以上药物
13. 您是否有过关节 / 脊柱相关手术史（如关节置换、腰椎 / 颈椎手术等）?（）
A. 无 ○
B. 有，手术超过 3 年，恢复良好 ○
C. 有，手术 1-3 年 ○
D. 有，手术不足 1 年（在下方填空中具体描述）
14. 您是否有过其他重大手术史（如心脏、脑部、腹部手术等）?（）
A. 无 ○
B. 有，超过 5 年，无后遗症 ○
C. 有，2-5 年，恢复良好
D.2两年内（在下方填空中具体描述）
15. 您的膝关节（膝盖）是否有疼痛、僵硬、酸胀或活动弹响?（）
A. 无 ○
B. 偶尔有（如爬楼 / 久坐后），休息后快速缓解 ○
C. 经常有，活动轻微受限 ○
D. 持续疼痛，活动明显受限
16. 您的颈椎是否有酸胀痛、僵硬，或转头时受限 / 头晕?（）
A. 无 ○
B. 偶尔有（如久坐 / 低头后），休息后缓解 ○
C. 经常有，偶尔头晕 ○
D. 持续不适，频繁头晕
17. 您的腰椎（腰部）是否有酸胀痛、僵硬，或弯腰 / 久坐后加重?（）
A. 无 ○
B. 偶尔有，休息后缓解 ○
C. 经常有，活动轻微受限 ○
D. 持续疼痛，弯腰 / 起身困难
18. 您的肩关节（肩膀）是否有疼痛、抬举困难，或穿衣 / 梳头时不适?（）
A. 无 ○
B. 偶尔有，休息后缓解 ○
C. 经常有，抬举受限
19. 您的髋关节（胯部）或手指 / 手腕关节是否有疼痛、僵硬、活动不适?（）
A. 无 ○
B. 偶尔有，休息后缓解 ○
C. 经常有，影响日常活动
20. 您是否因关节问题，日常刻意避免某些动作（如深蹲、爬楼、低头弯腰）?（）
A. 无 ○
B. 偶尔避免 ○
C. 经常避免
21. 您蹲下起立（如蹲厕所、捡东西）时，是否有关节不适?（）
A. 无，动作顺畅 ○
B. 偶尔有，缓一缓即可 ○
C. 经常有，需扶东西辅助
22. 您上下楼梯（无电梯）时，是否有心慌、气短或关节疼痛?（）
A. 无，轻松上下 ○
B. 上高层偶尔不适 ○
C. 上低层即有不适，需缓慢行走
D.膝盖疼
23. 您快速转身、突然起身时，是否有头晕、身体发飘的情况?（）
A. 无 ○
B. 偶尔有 ○
C. 经常有
24. 近 1 年，您独自在家时是否有过走路绊倒、脚下打滑的情况?（）
A. 无 ○
B. 有 1 次，无磕碰受伤 ○
C. 有多次，或有磕碰受伤
25. 您提拿 10 斤以上重物（如米面、菜篮）时，是否有腰、肩、胳膊不适?（）
A. 无，轻松提拿 ○
B.有，腰疼
C. 有，肩疼
D.有，胳膊疼
26. 您日常步行是否会出现头晕、心慌、气短的情况?（）
A. 无 ○
B. 步行超 2 公里偶尔出现 ○
C. 步行 1 公里内即出现
27. 您的睡眠是否存在入睡困难、多梦、易醒的情况?（）
A. 无 ○
B. 偶尔有 ○
C. 经常有
28. 对于本次课程，您最希望重点改善的问题是?（可多选）（）
A. 关节疼痛 / 僵硬
B. 基础病维稳
C. 提升身体稳定性（防摔倒）
D. 缓解颈肩腰不适
E. 改善日常活动耐力
F. 调理睡眠 / 消化
G. 其他（请注明:____________________） [填空题] *
29. 填写人姓名:
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