社区老年人居家养老服务调查问卷
本次调查为匿名调查，所有数据只用于课程报告写作，不会泄露您个人隐私，请根据真实情况填写，感谢您的配合！
1. 您的年龄（）
A 60‑69岁
B 70‑79岁
C 80岁及以上
2. 您的性别（）
A 男
B 女
3. 您目前居住方式（）
A 和子女一同居住
B 仅和配偶居住
C 独自居住（独居）
D 其他
4. 您的文化程度（）
A 小学及以下
B 初中
C 高中/中专
D 大专及以上
5. 您日常身体情况（）
A 身体健康，生活完全自理
B 患有慢性病，生活可以自理
C 身体部分不便，需要少量他人帮忙
D 生活不能自理，长期需要照料
6. 您是否知道本社区有居家养老相关服务？（）
A 知道
B 不知道
7. 如果您知道社区居家养老服务，您是通过什么渠道了解到的（可多选）（）
A 社区公告栏海报
B 邻里朋友聊天得知
C 社区工作人员告知
D 家人子女告知
E 短视频、微信群
F 其他
8. 您本人是否使用过社区提供的居家养老服务？（）
A 使用过
B 从未使用过
9. 如果使用过，您使用过哪些社区养老服务（可多选）（）
A 免费测血压、血糖健康义诊
B 社区老年文体娱乐活动
C 上门家政打扫照料
D 康复理疗服务
E 心理陪伴聊天疏导
F 助餐就餐服务
G 其他
H 没有使用过
10. 您希望社区提供哪些居家养老服务（可多选）（）
A 定期健康体检、慢性病咨询
B 社区老年文体社交活动
C 上门家政、生活照料服务
D 康复理疗服务
E 心理陪伴情绪疏导
F 老年助餐服务
G 上门巡访看望独居老人
H 其他
11. 您对现在社区已有的养老服务总体满意度（如未接触可以选不了解）（）
A 非常满意
B 比较满意
C 一般
D 不满意
E 不了解，没有接触
12. 在养老这件事上，您主要依靠谁（可多选）（）
A 子女
B 配偶
C 自己
D 社区提供养老服务
E 亲戚邻里
F 养老机构
13. 您认为目前社区居家养老服务存在哪些不足（可多选）（）
A 不了解有什么服务
B 服务项目太少
C 服务距离远不方便
D 服务专业程度不够
E 没有明显不足
F 其他
14. 关于社区居家养老，您还有什么意见和建议？
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