电子2601班学生情况调查
本次信息实行专人专管、保密保存,仅限班主任及学校指定负责老师掌握,用于学生关怀与安全防护工作,不会作为任何评优、处分或评价依据,也绝不会泄露给第三方。
请各位家长仔细认真填写好本次问卷,感谢!
1. 学生姓名
2. 学生性别
男
女
3. 学生年龄
4. 学生是否寄宿
是
否
5. 家长姓名
6. 家长联系电话
7. 学生家庭是否存在以下特殊情况
无特殊情况
留守
单亲
重组家庭
监护缺失
家庭重大变故
经济困难
其他
8. 学生自身心理是否存在以下特殊情况
无特殊情况
抑郁倾向
焦虑倾向
孤僻退缩
自伤意念或行为史
情绪异常
正在服药/心理治疗
其他
9. 学生自身行为是否存在以下特殊情况
无特殊情况
打架斗殴
逃学旷课
网瘾
冲动暴力倾向
吸烟饮酒
其他严重违纪
10. 学生自身学业是否存在以下特殊情况
无特殊情况
厌学
长期跟不上教学进度
隐形辍学风险
长期缺课
其他
11. 学生自身体质是否存在以下特殊情况
无特殊情况
心脏病
哮喘
癫痫
重大手术史
严重过敏
慢性病
骨折未愈
不适合剧烈运动
其他
12. 学生是否能参加学校军训(9月15日-9月21日)
能参加军训
不能参加军训
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