HFS00210003-华西问卷筛选

HX1.您脸上是否会不明原因地出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?

从来不会偶尔会，少于每年 3 次经常会，每年 3 －6 次非常频繁，大于每年 6 次

HX2.在环境温度变化或空调房时或刮风时，面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?

从来不会偶尔会，少于每年3次经常会，每年3-6次每次都会，症状较严重

HX3.在污染严重的环境里（如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外），面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?

从来不会偶尔会，少于每年3次经常会，每年3-6次每次都会，症状较严重

HX4.季节变化时，面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?

从来不会偶尔会，少于每年3次经常会，每年3-6次每次都会，症状较严重

HX5.运动、情绪激动、紧张时，面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?

从来不会偶尔，少于每年3次经常会，每年3-6次每次都会，症状较严重

HX6.吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时，面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?

从来不会偶尔会，少于每年3次经常会，每年3-6次每次都会，症状较严重

HX7.对着镜子仔细看，面部:

没有红血丝有轻微红血丝，少于面颊 1 /4有较多红血丝，约占面颊 1/4 －1/2有大量红血丝，大于面颊的 1/2

HX8.您曾是否因为使用某种化妆品（如: 调肤水产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等）出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?

从不偶尔，症状不明显经常会，症状不严重每次都会，症状较严重

HX9.月经周期变化是否会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状（男性请选择选项1）?

从不偶尔，症状不明显经常会，症状不严重每次都会，症状较严重

HX10.佩戴金属饰品（例如，项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等）部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状?

从不偶尔经常会每次都会

HX11.有无过敏性疾病史（例如，哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）?

无有

HX12.父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（例如，哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）?

无有

HX13.面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病 ?

无有

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