【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
中检2602班班情分析
一、个人基本情况
姓名
性别
民族
政治面貌
○团员
○群众
是否建档立卡
○是
○否
建档立卡原因
依赖于（题目:是否建档立卡）第1个选项
7. 中考总成绩 _______ 语文___ 数学 ___ 英语___
家庭住址
家庭教育方法
○专制粗暴
○民主平等
○漠不关心
○非常宠爱
家庭状况
○单亲家庭（父母离异或一人去世）
○后组合家庭
○父母都在外地工作
○父母一人外地工作
○完整家庭
二、身心健康状况及个性特点
用三个词语形容一下自己
说说你最自豪的一件事
说说你最愧疚的一件事
说说你最感动的一件事
说说你最伤心的一件事
你最喜欢的人
你最喜欢做的事
你喜欢的游戏是
有无异性朋友
三、爱好特长
请问有什么爱好特长
乐器特长
歌舞特长
体育特长
诗文书画
其他
四、领导组织能力
曾经担任过什么班级职务?你认为自己工作做得怎么样?
是否愿意承担班干部?你觉得自己适合什么职务?为什么?
你觉得作为班干部最重要的是什么?
五、专业认知
通过什么途径了解到卫校?
○他人介绍
○网络查询
○中招会
为什么选择本专业?
为什么选择本专业
○个人主动意愿
○父母建议
○父母强迫
○不知道报什么，随便选的
了解以后中专毕业后的学历提升路径吗?
○是
○否
中专毕业后你有什么规划?
○考本科
○考大专
○看情况
○就业
对今后学习有什么想法?
你了解该专业毕业以后从什么样的工作吗?喜欢吗?
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