初一（7）班学生情况调查表

您好，本次调查是为了全面了学生及家庭的基本情况，以便学校更好地开展教育和服务工作，请您根据实际情况如实填写，我们会对您填写的所有信息严格保密。
1. 学生姓名
2. 户籍所在地
3. 学生身体情况（有特殊情况请说明，如没有填“无”）
4. 学生手术史（没有填“无”）
5. 学生心理状况（没有填“无”）
6. 父亲工作单位及职务（选填）
7. 母亲工作单位及职务（选填）
8. 父母是否有一方愿意担任学校/班级家委
9. 哪个家长为优先联系对象
10. 如学生遇紧急情况，父母联系不上，可以联系那些亲属或朋友？
姓名：
学生与他/她关系：
电话:
11. 学生家庭是否为离异家庭
12. 学生是否为留守儿童
13. 学生家庭是否属于经济困难家庭（低保户、五保户、孤儿等有证者）
14. 学生或家庭是否存在其他需要说明的特殊情况
15. 请说明具体的特殊情况
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