老年慢性阻塞性肺疾病患者氧疗护理效果调查问卷

一、基本资料

1.您的年龄:

<60岁60~70岁71~80岁>80岁

2.您的性别:

男女

3.您的病程（COPD患病时长）:

1年以内1-3年3-5年5年以上

4. 您是否长期接受居家氧疗:

是否

二、患者生活质量评估（CAT 量表）
说明:请根据您近 1 个月的身体感受和生活状态作答，每题 0‑5 分，分数越高代表症状越严重、生活质量越差。

1. 咳嗽情况:

完全不咳嗽偶尔轻微咳嗽时常咳嗽，不影响生活频繁咳嗽，轻微影响日常活动持续咳嗽，明显影响生活剧烈反复咳嗽，严重影响生活与睡眠

2. 咳痰情况:

无痰液1 分（少量痰液，易咳出）2 分（少量痰液，偶尔咳痰费力）3 分（中等量痰液，日常需频繁咳痰）4 分（痰液较多，咳痰费力）5 分（痰液黏稠量大，难以咳出，不适感强烈）

3. 胸闷气短、胸部憋闷感:

无任何憋闷感偶尔轻微憋闷活动后轻微胸闷日常活动即出现胸闷静坐时也会胸闷不适持续严重胸闷，难以耐受

4. 日常活动气喘情况:

日常活动无气喘剧烈活动后轻微气喘快走、爬楼梯后气喘平地慢走即出现气喘室内轻微活动就气喘静坐、休息时仍气喘不止

5. 日常活动受限情况:

活动完全不受限重体力活动轻微受限中等强度活动受限日常家务、散步等轻度活动受限仅能进行简单自理活动完全无法自主活动

6. 情绪状态（焦虑、烦躁、低落）:

心态平和，无负面情绪偶尔轻微情绪低落时常因身体不适烦躁频繁焦虑、心情低落负面情绪明显，影响心态长期焦虑烦躁，情绪状态极差

7. 睡眠质量:

睡眠良好，无夜间不适偶尔睡眠轻微不佳夜间偶尔因咳喘影响睡眠夜间频繁咳喘，睡眠变差夜间难以入睡、易惊醒严重失眠，无法正常休息

8. 精力状态、疲劳程度:

精力充沛，无疲劳感偶尔轻微疲劳活动后易疲劳，可快速恢复日常状态下易疲惫时常浑身乏力、精神萎靡持续重度疲劳，无法正常生活

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