西安市中心血站献血现场服务质量与再次献血意愿调查问卷

尊敬的献血者：您好！衷心感谢您参与无偿献血。为持续改进采血现场服务质量，我们开展本次匿名调查。

本问卷不记录任何可识别您身份的信息，请根据本次献血的真实感受作答，全部完成约需 8 分钟。

感谢您的爱心与支持！

第一部分：基本信息与本次献血情况

Q1 您的性别

男女

Q2 您的年龄（周岁）

Q3 您的文化程度

初中及以下高中/中专大专本科硕士及以上

Q4 您目前的职业

在校学生企业职工机关/事业单位人员医务人员个体或自由职业农民离退休/待业其他：

Q5 从您的住所或工作单位到本采血点，单程通常需要

15 分钟以内15～30 分钟31～60 分钟60 分钟以上

Q6 本次献血类型与献血量

全血 200 mL全血 400 mL单采血小板

Q7 截至本次，您的累计献血次数

首次献血2～4 次5～9 次10 次及以上

Q8 本次采血地点类型

固定献血屋/献血点流动采血车团体（单位/学校）献血现场

Q9 您了解无偿献血信息的主要渠道（单选）

宣传栏/校园海报微信公众号/官网亲友介绍单位或学校组织短视频平台电视/广播/报纸其他:

Q10 本次从到达采血点到开始采血，您实际等候时间（分钟）

Q11 本次献血过程中或结束后，您是否出现不适（如头晕、心慌、恶心、穿刺部位疼痛淤青等）

无轻度，短时间自行缓解中度及以上，需工作人员处理

第二部分：献血宣传认知与心理体验

P1 您接触到的献血宣传内容（献血条件、流程、注意事项等）易懂程度

非常模糊比较模糊一般比较清晰非常清晰

P2 本次采血前，您的紧张程度

非常紧张比较紧张一般不太紧张完全不紧张

P3 对于您提出的疑问，工作人员的解答与告知

非常不充分不太充分一般比较充分非常充分

第三部分　献血现场服务需求属性调查

A1 采血点位置与开放时间便利，交通容易抵达，如果做到了，我的感受

①喜欢
②理所当然
③无所谓
④能忍受
⑤不喜欢

A1 如果没做到，我的感受

①不喜欢
②能忍受
③无所谓
④理所应当
⑤喜欢

A2 采血现场环境整洁卫生，候采空间舒适，如果做到了，我的感受

①喜欢
②理所当然
③无所谓
④能忍受
⑤不喜欢

A2 如果没做到，我的感受

①不喜欢
②能忍受
③无所谓
④理所当然
⑤喜欢

A3 排队等候时间短，登记、体检、采血各环节衔接顺畅，如果做到了，我的感受

①喜欢
②理所当然
③无所谓
④能忍受
⑤不喜欢

A3 如果没做到，我的感受

①不喜欢
②能忍受
③无所谓
④理所当然
⑤喜欢

A4 医护人员采血操作专业规范，静脉穿刺轻柔、一次成功，如果做到了，我的感受

①喜欢
②理所当然
③无所谓
④能忍受
⑤不喜欢

A4 如果没做到，我的感受

①不喜欢
②能忍受
③无所谓
④理所当然
⑤喜欢

A5 工作人员态度友善，沟通讲解耐心细致，如果做到了，我的感受

①喜欢
②理所当然
③无所谓
④能忍受
⑤不喜欢

A5 如果没做到，我的感受

①不喜欢
②能忍受
③无所谓
④理所当然
⑤喜欢

A6 献血后关怀到位（休息照护、饮食供应、纪念品、结果查询与随访），如果做到了，我的感受

①喜欢
②理所当然
③无所谓
④能忍受
⑤不喜欢

A6 如果没做到，我的感受

①不喜欢
②能忍受
③无所谓
④理所当然
⑤喜欢

第四部分　服务重要度与本次实际表现评价

一、 该项服务对我的重要程度

完全不重要
不太重要
一般
比较重要
非常重要

B1 采血点位置与开放时间便利、交通易达

B2 现场环境整洁卫生、候采空间舒适

B3 排队等候时间短、各环节衔接顺畅

B4 采血操作专业规范、穿刺轻柔

B5 工作人员态度友善、沟通讲解耐心

B6 献血后关怀到位（休息、饮食、纪念品、随访）

B7 本行请选择“比较重要”

二、本次采血点的实际表现

做得非常差
做得比较差
一般
做得比较好
做得非常好

C1 采血点位置与开放时间便利、交通易达

C2 现场环境整洁卫生、候采空间舒适

C3 排队等候时间短、各环节衔接顺畅

C4 采血操作专业规范、穿刺轻柔

C5 工作人员态度友善、沟通讲解耐心

C6 献血后关怀到位（休息、饮食、纪念品、随访）

第五部分　总体服务满意度

完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意

SAT1 总体而言，我对本次献血现场服务感到满意

SAT2 本次现场服务达到了我事先的期望

SAT3 与我心目中理想的献血服务相比，本次服务令人满意

第六部分　再次献血意愿评价

一、献血态度

完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意

AT1 再次参加无偿献血是一件有价值的事

AT2 再次参加无偿献血是一件有意义的事

AT3 就我个人而言，再次献血的益处大于付出

AT4 总体上，我对再次参加无偿献血持积极态度

二、主观规范

完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意

SN1 我的家人支持我再次参加献血

SN2 我的朋友或同事支持我再次参加献血

SN3 对我重要的人认为我应当继续参与无偿献血

SN4 社会宣传氛围促使我持续参与无偿献血

三、知觉行为控制

完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意

PBC1 我能够安排出时间再次前来献血

PBC2 采血点交通与办理流程不会对我献血造成阻碍

PBC3 我有信心顺利完成下一次献血

PBC4 是否再次献血完全由我自己决定

四、再次献血意愿

完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意

BI1 我愿意再次参加无偿献血

BI2 我打算再次到本采血点献血

BI3 只要身体条件允许，我会继续参与无偿献血

五、推荐意愿

完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意

WOM1　我愿意向亲友推荐参加无偿献血

WOM2　我愿意向亲友推荐本采血点

第七部分　改进建议

R1　您认为本采血点最需要改进的方面（最多选 2 项）

采血点位置与开放时间现场环境与候采条件排队等候时间与流程采血操作技术工作人员态度与沟通讲解献血后关怀与纪念品均无需改进其他

R2　您对采血现场服务还有哪些意见或改进建议？（无建议请填“无”）

问卷到此结束，衷心感谢您的爱心奉献与耐心填写！

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