胃肠道手术患者调查表（基线）

亲爱的患者朋友：
您好！
  本次调查旨在了解您在接受外科大手术（胃肠道手术）期间，您对疼痛、康复运动认知及行为现状，仅用于本次可以研究。问卷采用匿名形式，答案无对错之分，所有数据严格保密，目的为优化术后护理干预提供参考依据。请您根据您目前的真实自身情况如实填写。感谢您的配合与理解，亦祝您早日康复！
一、患者基本信息
性别
年龄
住院号
文化程度
职业状态
家庭人均月收入
医疗费用支付方式
居住地
是否独居
婚姻状况
吸烟史
饮酒史
慢性病史
我担心活动会伤害到我自己
如果我尝试活动，我的疼痛感就会增加
我感觉我的身体出现了很严重的问题
大家不够重视我的医疗情况
此次身体的意外会威胁到我今后的健康状况
出现疼痛就意味着我的身体受到了伤害
为了防止疼痛加剧，我目前能做到的最保险的事情就是避免不必要的活动，处处小心谨慎
我如此疼痛的原因是因为我身体里存在着一些潜在的危险因素
疼痛使我知道应该何时停止活动，这样我就不伤到自己
我不能做正常人做的事情，因为我太容易受伤了
任何人在疼痛发作时，他（她）都不应该进行活动
接下来这份是自我效能问卷，一共 10 道题目，请您根据您自己真实情况来选择答案。
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
我很容易坚持自己的目标并实现自己的目标
我相信我可以有效地应对突如其来的事情
由于我的机智，我知道如何处理不可预见的情况
只要我付出必要的努力，我就能解决大多数问题
面对困难时，我可以保持镇定，因为我可以依靠自己的应付能力
遇到困难时，我通常可以找到几种解决方案
如果遇到麻烦，我通常会想到解决方案
我通常可以应付自己遇到的任何问题
以下问题是了解您过去1周内的健康状况和生活质量，请根据您的真实情况来选择答案。
您是否需要卧床或坐轮椅？
您在穿衣、洗漱等日常活动中需要帮助吗？
您在家中的日常活动是否受限？
您的工作或日常活动是否因身体原因受到限制？
您是否感到情绪低落？
您是否感到紧张不安？
您是否感到易怒、脾气暴躁？
您是否感到悲观、绝望？
您是否难以集中注意力？
您是否记忆力下降？
您的家人或朋友是否理解和支持您？
您的社交活动是否受到影响？
您是否感到疲劳、乏力？
您是否感到疼痛？
疼痛是否影响您的日常活动？
您是否感到恶心？
您是否呕吐？
您是否呼吸困难？
您是否失眠？
您是否食欲下降？
您是否便秘？
您是否腹泻？
治疗是否给您带来经济困难？
您是否因疼痛而减少日常活动？
您是否感到身体虚弱？
您是否感到口干？
您是否手脚麻木、刺痛？
您是否脱发？
请您对过去一周的整体状况和生活质量评分
您对自身整体健康状况的评分
您对整体生活质量的评分
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