老年慢性病调查

1. 年龄
2. 性别
3. 文化程度
4. 婚姻情况
5. 居住地
6. 居住方式
7. 家庭人均月收入
8. 吸烟
9. 饮酒
10. 病情相关资料  慢性心衰病程
11. 慢性心李衰竭病因（多选）
12. NYHA 心功能分级
13. 合并症（多选）
14. 左心射血分数    %
15. B型利钠肽（BNP）  pg/ml，
16. BMI
17. 社会衰弱量表
  • 是
  • 否
在过去一年内能不能帮助朋友或家人
在过去一年内有无从事社交或娱乐活动
在过去一周内是否感到孤独
在过去一年的收入是否能维持一年的生活
是否每天都有聊天的人
18. 躯体衰弱量表
  • 是
  • 否
过去4周是否大部分时间或所有时间感到疲乏
是否在没有中途休息或辅助用品帮助下爬一层楼梯感
您是否在没有辅助用品的帮助下爬一层楼梯感到困难
您是否患有5种或以上的疾病
是否在过去一年体重减轻≥5%
19. 老年抑郁量表
  • 是
  • 否
您基本上对自己的生活感到满意
您是否常常感到烦闷
您是否常常感到无助
您是否宁愿留在家里而不愿外出做些新鲜的事
您是否感到自己现在一无是处
生活空间质量评价
20. 在过去1个月里，除了您睡觉的房间外，您去过您家的其他房间吗?
21. 您多久去一次其他房间?
22. 您是否需要他人或辅助工具的协助?
23. 在过去1个月里，您去过家外面(院子或车道里，例如门廊甲板或露台;公寓楼的走廊或车库)吗?
24. 您多久去一次家外面?
25. 您是否需要他人或辅助工具的协助?
26. 过去1个月，您去过院子或公寓外(但在社区内)吗?
27. 您多久去一次院子或公寓外（社区内）?
28. 您是否需要他人或辅助工具的协助?
29. 在过去1个月里，您去过社区外(但在城镇内)吗?
30. 您多久去一次社区外（城镇内）?
31. 您是否需要他人或辅助工具的协助?
32. 在过去1个月里，您去过城镇外吗?
33. 您多久去一次城镇外?
34. 您是否需要他人或辅助工具的协助?
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