心理咨询预约登记表
请如实填写真实信息！
基础信息
1. 姓名：
2. 性别：
请选择
3. 年龄
4. 证件类型
身份证
港澳台往来大陆通行证
护照
5. 身份证号
6. 港澳台往来大陆通行证号码
7. 护照号码
8. 联系方式
联系电话
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
与当事人关系
9. 民族
10. 身份职业
11. 文化程度
请选择
12. 宗教信仰（没有可填无）
13. 现居住城市（例：xx省xx市）
14. 家乡（例：xx省xx市）
15. 婚育状态
未婚
已婚
离异
丧偶
未育
已育
16. 和谁同住
家人
恋人
合租
室友
独居
其他
17. 了解途径
微信公众号
小红书
其他网络途径
朋友推荐
其他
状态评估
18. 在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟、很失败，或让自己/家人失望
对事物专注有困难，如阅读、看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人能察觉，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
19. 在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
感觉紧张、焦虑或急切
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
咨询信息
20. 请选择你的来访主题（主要诉求或目的）
情绪困扰（焦虑、抑郁、压力、烦躁、无意义感、孤独等）
亲密关系（恋爱、出轨、分手、沟通、伴侣冲突等）
家庭/亲子（亲子矛盾、育儿分歧、婚姻危机、婆媳关系、产后抑郁、原生家庭等）
人际矛盾（人际冲突、交往不畅、关系疏离、社交技能等）
职场/学业（适应、转学、留学、升学、倦怠、规划等）
自我成长（自卑、内耗、安全感、讨好、拖延、完美主义等）
睡眠困扰（失眠、多梦、易醒等）
性别多元咨询（性取向、性别认同、出柜、家庭矛盾、恋爱关系等）
神经多样性（ADHD、ASD、Gifted人群）
心理学从业者的个人体验
经医院诊断，需辅助心理咨询
其他
21. 困扰持续时间？
请选择
22. 近期遭遇事件（简单概括，没有填无）
23. 是否有过心理咨询经历？
请选择
24. 您有过几段心理咨询经历？
25. 您对之前心理咨询的满意度如何？
很不满意
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
很满意
26. 您有过下面的行为或想法
自伤
自杀意念
自杀计划
自杀行为
以上均无
27. 是否有过精神科就诊经历？
没有
有
28. 医生诊断是？（没有写无）
29. 现阶段服用药物为？（没有写无）
30. 我在最近三个月曾经听到过/看到过别人听不到/看不到的人或事。
是
否
31. 我感到有人或者有组织想要伤害我，我处在危险中。
是
否
32. 本人重大疾病、慢性疾病史（没有填无）
33. 我希望预约的咨询时间（可填多个期望时间）
34. 其他你希望咨询师提前了解的信息（没有填无）
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