长宁-儿童青少年近视分级分类中西医整合型干预项目调查问卷

尊敬的家长您好！感谢您参与本次儿童健康行为与用眼习惯调查问卷。本问卷旨在了解儿童近视相关的家庭情况、行为习惯等信息，以便为近视预防和干预提供科学依据。请您根据实际情况填写，您的信息将被严格保密。
孩子姓名:
填表人:
所在学校:
您孩子所在年级
您孩子所在班级
一、家庭情况
1.父母情况
1.1 父亲出生年月
1.2 父亲是否吸烟
1.3 父亲是否饮酒
1.4 父亲是否近视
1.1 母亲出生年月
1.2 母亲是否吸烟
1.3 母亲是否饮酒
1.4 母亲是否曾有妊娠期疾病?
1.5 母亲是否近视
2.家族史
2.1 家族中是否还有高度近视（600度以上）的成员？
爷爷
奶奶
外公
外婆
二、孩子情况
3.行为习惯
3.1 每天做家庭作业的累计时间
上学日（单位：小时）
0
16
双休日（单位：小时）
0
16
寒暑假（单位：小时）
0
16
3.2 每天家庭阅读印刷的书籍、杂志等的累计时间
上学日（单位：小时）
0
16
双休日（单位：小时）
0
16
寒暑假（单位：小时）
0
16
3.3 每天看电视的累计时间
上学日（单位：小时）
0
16
双休日（单位：小时）
0
16
寒暑假（单位：小时）
0
16
3.4 每天玩电脑、智能手机、玩游戏机等的累计时间
上学日（单位：小时）
0
16
双休日（单位：小时）
0
16
寒暑假（单位：小时）
0
16
3.5 每天校外户外活动的累计时间
上学日（单位：小时）
0
16
双休日（单位：小时）
0
16
寒暑假（单位：小时）
0
16
24.
3.6 每天起床时间
上学日：___ 
双休日：___
寒暑假：___ 
25.
3.7 每天睡觉时间
上学日：___ 
双休日：___
寒暑假：___ 
4.近视及近视矫治情况
4.1 您的孩子是否有近视?
27. 4.2 您的孩子什么时候查出近视？___ 岁
4.3 第一次查出近视时，近视度数是多少？
左眼
右眼
4.4 您多久带您的孩子去医院/眼镜店检查或验光?
5.防控方式
5.1您的孩子是否接受过这些防控近视方法?
5.2.1 您的孩子是否三个月内仍在使用普通框架眼镜防控近视？
5.2.2您的孩子是否3个月内仍在使用OK镜（角膜塑形镜）防控近视？
5.2.3 您的孩子是否3个月内仍在使用RGP（特殊设计硬性透氧性角膜接触镜）防控近视？
5.2.4 您的孩子是否3个月内仍在使用阿托品防控近视？
5.2.5 您的孩子是否3个月内仍在使用近视防控相关框架眼镜防控近视？
5.2.6 您的孩子是否3个月内仍在使用近视控制用隐形眼镜/软镜防控近视？
5.2.7 您的孩子是否3个月内仍在使用重复低强度红光防控近视？
5.2.8 您的孩子是否3个月内仍在使用调节训练（如反转拍）防控近视？
5.2.9 您的孩子是否3个月内仍在使用中医疗法（如针灸/艾灸/耳贴/按摩等疗法）
5.2.10 您的孩子是否3个月内仍在使用该方式防控近视？
5.3过去一年内，您的孩子近视度数变化情况
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