儿童呼吸道感染与过敏性疾病调查研究

1. 儿童姓名：

2. 儿童性别

男女

3. 儿童出生日期

4. 调查日期

是否曾被医生诊断为以下过敏性疾病？（可多选）

过敏性鼻炎哮喘特应性皮炎或荨麻疹食物过敏药物过敏其他

6. 是否检测过过敏原？

否是

第一部分：母亲相关因素

7. 母亲孕前身高：___ m，孕前体重：___ kg

注：孕早期指妊娠13周末以前；孕中期指妊娠第14周~27周末；孕晚期指妊娠第28周及其后。

8. 孕期并发症或合并症

是否

9. 孕期并发症或合并症，请选择对应发生的孕期阶段

无
孕早
孕中
孕晚

妊娠期高血压

妊娠期糖尿病

贫血

甲状腺疾病

自身免疫性疾病（包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）

10. 其他孕期并发症或合并症请注明：

11. 孕期药物使用，请选择对应使用的孕期阶段

无
孕早
孕中
孕晚

抗生素

解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）

保胎药

12. 其他孕期使用药物请注明：

13. 孕期营养补充，请选择对应补充的孕期阶段

无
孕早
孕中
孕晚

叶酸

钙剂

铁剂

维生素D

益生菌

Omega-3脂肪酸

其他

14. 孕期蔬菜等膳食纤维摄入情况

每日爱好摄入偶尔摄入不吃

15. 其他孕期营养补充请注明：

16. 孕期是否有吸烟或二手烟、宠物接触（猫/狗等）、家庭装修、杀虫剂/驱蚊剂暴露：

是否

17. 孕期环境暴露，请选择对应暴露的孕期阶段

无
孕早
孕中
孕晚

吸烟或二手烟

宠物接触（猫/狗等）

家庭装修

杀虫剂/驱蚊剂暴露

其他

18. 其他孕期环境暴露请注明：

B. 家族过敏及免疫相关疾病史

19. 母亲/父亲/外祖父母/兄弟姐妹是否患有过敏性疾病？

否母亲（过敏性鼻炎哮喘特应性皮炎或荨麻疹食物过敏药物过敏、其他）父亲（过敏性鼻炎哮喘特应性皮炎或荨麻疹食物过敏药物过敏、其他）外祖父母（过敏性鼻炎哮喘特应性皮炎或荨麻疹食物过敏药物过敏、其他）兄弟姐妹（过敏性鼻炎哮喘特应性皮炎或荨麻疹食物过敏药物过敏、其他）

20. 母亲/父亲/外祖父母/兄弟姐妹是否患有自身免疫性疾病？
注：自身免疫性疾病此处包括：系统性红斑狼疮；类风湿关节炎；干燥综合征；自身免疫性甲状腺疾病（甲亢或甲减）；多发性硬化症；1型糖尿病；强直性脊柱炎；系统性硬化症；自身免疫性肝病；抗磷脂综合征

否母亲父亲外祖父母兄弟姐妹

21.

母亲/父亲/外祖父母/兄弟姐妹是否患有肿瘤性疾病？

肿瘤性疾病此处包括：肺癌；乳腺癌；胃癌；肝癌；结直肠癌；食管癌；甲状腺癌；前列腺癌；宫颈癌；淋巴瘤

否母亲父亲外祖父母兄弟姐妹

第二部分：患儿相关因素

22. 患儿出生后6个月内喂养方式

纯母乳喂养混合喂养人工喂养

23. 辅食开始添加时间

≤ 4月龄4~6月龄≥ 6月龄

24. 患儿营养补充情况，请选择符合的选项

未补充
每周5粒以上
每周3-4粒
每周2粒以下

维生素AD

维生素D

益生菌

DHA

钙剂

其他

25. 维生素AD开始补充时间：___；维生素D开始补充时间：___；益生菌开始补充时间：___；DHA开始补充时间___；钙剂开始补充时间___

26. 其他营养补充请注明：

27. 膳食习惯与模式

果蔬 1.每天；2.偶尔；3.不吃谷类 1.全谷；2.精致谷物肉类偏好 1.鱼类、禽类等白肉；2.猪肉、牛羊肉等红肉；3.差不多奶类 1.每天300ml以上；2.偶尔；3.不吃豆或坚果类摄入1.每天；2.偶尔；3.不吃甜食含糖饮料1.喜好；2.偶尔；3.不吃油炸食品 1.喜好；2.偶尔；3.不吃

28. 患儿出生后1月内是否使用过抗生素？

否是

29. 患儿0-1岁内是否使用过抗生素？

否是

生活环境与行为因素

30. 患儿当前居住地类型

城市乡镇农村

31. 家庭居住楼层

5楼及以下6~15楼16楼及以上

32. 家中是否饲养宠物？

否是

33. 儿童是否经常接触二手烟？

否是

34. 儿童出生后1年内，家中是否有过装修？

否是

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