社区老年人养老服务需求调查问卷

您好！为了解社区老年人的养老服务需求，进一步提升社区养老服务质量，我们开展本次调查。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据实际情况填写。感谢您的支持！

基本信息

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄：

请选择

3. 您的文化程度：

小学及以下初中高中/中专大专本科硕士及以上

4. 您目前的居住情况：

独居与配偶同住与子女同住与配偶及子女同住其他

5. 当前日常生活主要由谁照料

自己子女保姆配偶

6. 您目前的生活自理能力：

完全自理部分自理，需要他人帮助不能自理，需要他人长期照顾

7. 您目前的主要经济来源有：

离退休金子女赡养个人储蓄政府救助劳动收入其他

8. 您是否患有慢性病？

是否

9. 您目前患有哪些慢性病？

高血压糖尿病心脏病脑血管疾病呼吸系统疾病骨关节疾病其他

10. 您目前遇到最大养老困难

吃饭做饭困难洗澡做家务看病就医不方便孤独缺少陪伴行动不便容易摔倒不会使用智能手机经济压力没有困难其他

养老服务认知与使用情况

11. 您对社区居家养老服务的了解程度如何？

完全不了解

非常了解

12. 您是否使用过社区养老服务？

是否

13. 您使用过哪些社区养老服务？

生活照料服务助餐服务助浴服务助洁服务医疗护理服务康复保健服务精神慰藉服务文化娱乐服务紧急救援服务日间照料服务

养老服务需求与偏好

14. 您目前最需要哪些社区养老服务？

生活照料服务医疗护理服务康复保健服务精神慰藉服务文化娱乐服务紧急救援服务助餐服务助浴服务日间照料服务家庭适老化改造服务陪同就医服务代购代办服务

15. 请根据您的实际需要，评价您对以下社区养老服务的需求程度：

完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要

生活照料服务

医疗护理服务

康复保健服务

精神慰藉服务

文化娱乐服务

紧急救援服务

助餐服务

日间照料服务

16. 医疗康复健康类需求

上门测血压血糖慢病管理随访上门康复理疗定期健康体检安宁疗护咨询用药提醒指导不需要其他

17. 精神文化与心理需求

下棋、文体娱乐活动老年学堂（智能手机、书法绘画）志愿者上门聊天陪伴心理疏导情绪安抚法律咨询、防诈骗宣讲不需要其他：

18. 生活照料类需求

上门助餐（送餐到家）上门助浴上门保洁打扫卫生适老化家庭改造（扶手、防滑）家庭养老床位服务不需要其他：

19. 您希望以哪种方式获得社区养老服务？

社区日间照料中心上门服务电话或网络预约服务志愿者服务与子女同住照料其他

20. 您希望社区养老服务在哪些时段提供？

工作日上午工作日下午工作日晚间周末节假日夜间应急时段

21. 您每月可接受的养老服务自付费用范围是：

暂不考虑付费500元以下500-1000元1001-2000元2001-3000元3001-5000元5000元以上

22. 机构相关意愿

如果未来身体变差，您更愿意选择哪种养老方式？继续居家，接受上门服务社区日间照料公办敬老院福利院民办养老机构不愿意去养老院的主要原因（选填）：

23. 您选择养老服务时最看重的因素有哪些？请按重要程度排序。

价格合理服务态度好专业水平高离家距离近设施完善口碑好响应速度快政府补贴支持

24. 您认为当前社区养老服务存在的主要问题有哪些？

服务项目少服务质量不高收费偏高服务人员专业不足服务设施不完善宣传不到位等待时间长其他

25. 您对目前社区养老服务的整体满意程度如何？

很不满意

很满意

26. 您对社区养老服务还有哪些具体需求或建议？

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