长兴县老年人社区居家养老服务满意度调查问卷

您好！我是浙江中医药大学人文与管理学院的学生，正在开展长兴县社区居家养老服务满意度的调查研究。本次调查的目的是了解本县老年人对社区居家养老服务的真实感受和需求，为提升养老服务质量提供参考。本问卷采取匿名形式，答案无对错之分，请您根据实际感受如实填写。所有信息仅用于学术研究，将严格保密。感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60-69岁70-79岁80岁及以上

3. 您的文化程度

小学初中高中/中专大专本科及以上

4. 您目前的居住状况

独居与配偶同住与子女同住与配偶及子女同住其他

5. 您退休前的职业

机关事业单位企业职工农民个体经营其他

6. 您目前的主要经济来源

退休金/养老金子女赡养政府补贴自己劳动收入其他

7. 您的月收入大致为

1000元以下1000-2000元2000-3000元3000-5000元5000元以上

第二部分：健康状况

8. 您目前的身体健康状况自评

非常好较好一般较差非常差

9. 您的日常生活自理能力

完全自理部分需要帮助大部分需要帮助完全不能自理

10. 您是否患有慢性疾病

否是

11. 如果您患有慢性疾病，请选择您所患的疾病类型

高血压糖尿病慢阻肺恶性肿瘤其他

12. 您每周进行适度锻炼（如散步、慢跑、健身操等）次数是

5次以上3-5次1-2次0次

13. 您在日常生活中是否注意控糖、控盐及荤素搭配

非常不注意比较注意不太注意从不注意

14. 您觉得自己的心理状态是否需要主动调控或寻求帮助

完全不需要，自己很好偶尔需要调解比较需要非常需要

第三部分：社区居家养老服务使用情况

15. 您是否了解所在社区提供的居家养老服务项目

非常了解了解一些听说过但不清楚完全不了解

16. 您主要通过什么途径了解社区居家养老服务

社区宣传邻里朋友告知电视/广播子女告知政府通知其他

17. 您是否使用过以下社区居家养老服务（可多选，未使用过的不勾选）

助餐服务（社区食堂/送餐上门)助洁服务（上门打扫卫生)助浴服务（上门助浴/站点助浴)助医服务（上门诊疗/陪同就医/健康检查)生活照料（起居照顾、个人护理等)精神慰藉/陪伴聊天文化娱乐活动（棋牌、健身、文艺等)紧急救助/助急服务康复护理/理疗服务智慧养老服务（智能呼叫、健康监测等)

18. 您未使用社区居家养老服务的主要原因是什么（使用过服务者可不填）

不了解有哪些服务不需要这些服务服务质量差费用太高申请程序太麻烦距离太远/不方便其他

第四部分：社区居家养老服务满意度评价填写说明：请您根据实际体验，对以下各项服务内容进行满意度评价。1表示“非常不满意”，2表示“不满意”，3表示“一般”，4表示“满意”，5表示“非常满意”。如您未使用过该项服务，请选择“未使用”。

（一）助餐服务满意度

19. 您所在社区/街道是否提供老年餐饮服务（老年人食堂）

提供不提供不清楚

20. 您是否使用过助餐服务

使用过未使用

21. 助餐服务满意度评价

非常不满意(1分)
不满意(2分)
一般(3分)
满意(4分)
非常满意(5分)
未使用(0分)

饭菜的卫生状况

饭菜的口味是否适合您

饭菜价格是否合理

就餐/送餐时间是否准时

服务人员态度是否和蔼

（二）助洁/生活照料服务满意度

22. 您所在社区/街道是否提供助洁、上门生活照料服务

提供不提供不清楚

23. 您是否使用过助洁、上门生活照料服务

使用过未使用

24. 助洁/生活照料服务满意度评价

非常不满意(1分)
不满意(2分)
一般(3分)
满意(4分)
非常满意(5分)
未使用(0分)

服务人员的清洁/照料效率

服务质量是否让您放心

服务人员态度是否和蔼有耐心

是否能根据您的需求提供个性化服务

（三）助医/健康服务满意度

25. 您所在社区/街道是否提供助医、健康管理服务

提供不提供不清楚

26. 您是否使用过助医、健康管理服务

使用过未使用

27. 助医/健康服务满意度评价

非常不满意(1分)
不满意(2分)
一般(3分)
满意(4分)
非常满意(5分)
未使用(0分)

社区卫生服务中心/站位置是否方便

医务人员专业水平

医务人员服务态度

上门医疗服务能否及时响应

健康体检/健康管理服务

（四）文化娱乐活动满意度

28. 您所在社区/街道是否提供老年文化娱乐活动服务

提供不提供不清楚

29. 您是否使用过老年文化娱乐活动服务

使用过未使用

30. 文化娱乐活动满意度评价

非常不满意(1分)
不满意(2分)
一般(3分)
满意(4分)
非常满意(5分)
未使用(0分)

活动场所环境是否舒适安全

活动内容是否丰富多样

活动时间安排是否合理

活动设施设备是否齐全

（五）服务设施与环境满意度

31. 您所在社区/街道是否配备专门养老服务设施

提供不提供不清楚

32. 您是否使用过相关养老服务设施

使用过未使用

33. 服务设施与环境满意度评价

非常不满意(1分)
不满意(2分)
一般(3分)
满意(4分)
非常满意(5分)
未使用(0分)

养老服务场所的舒适度

设施的清洁卫生状况

设施的安全性和无障碍设计

设施设备是否适合老年人使用

（六）服务人员与服务管理满意度

34. 您所在社区/街道是否配备专职养老服务工作人员

是否不清楚

35. 您是否接受过工作人员上门服务

是否

36. 服务人员与服务管理满意度评价

非常不满意(1分)
不满意(2分)
一般(3分)
满意(4分)
非常满意(5分)
未使用(0分)

服务人员的专业技能水平

服务人员的服务态度

服务能否在承诺的时间内提供

您提出需求或问题后能否及时响应

您对个人信息的保密和安全是否放心

（七）精神关怀与社会支持满意度

37. 您所在社区/街道是否开展老年人精神关怀、邻里社交服务

提供不提供不清楚

38. 您是否参与/接受过精神关怀、邻里社交相关服务

参与/接受过未参与/接受

39. 精神关怀与社会支持满意度评价

非常不满意(1分)
不满意(2分)
一般(3分)
满意(4分)
非常满意(5分)
未使用(0分)

社区对老年人的关心关怀程度

社区工作人员是否愿意倾听您的诉求

社区组织的邻里互动/社交活动

第五部分：总体评价与建议

40. 总体而言，您对自己社区居家养老服务的满意程度

非常不满意不满意一般满意非常满意

41. 您认为社区居家养老服务与您的实际需求相比

远超需求基本满足部分满足不太满足完全不满足

42. 您认为目前社区居家养老服务最需要改进的方面是

增加服务项目种类提高服务质量降低服务价格改善服务人员态度增加服务人员数量提高服务响应速度加强政策宣传完善设施设备其他

43. 您希望社区未来增加或加强哪些养老服务

上门医疗服务康复护理服务精神慰藉/心理辅导日间照料助餐服务助洁服务文化娱乐活动紧急救助服务智慧养老服务其他

44. 您对社区居家养老服务还有其他哪些意见或建议

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