城镇老年人养老服务需求调查问卷

第一部分基本信息

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄段：

60～69（低龄）70～79（中龄）80岁以上（高龄）

3. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

4. 您的居住情况

独居与配偶居住与子女同住临时寄养/机构居住

5. 您的个人月收入水平

2000元以下2000～4000元4000～6000元6000元以上

第二部分养老现状

6. 您的身体自理情况

完全自理（吃饭、穿衣、洗漱、如厕均可独立完成）基本自理偶尔需要帮助部分需要他人协助完全需要他人照料

7. nin de

身体健康，无慢性病有轻微慢性病（高血压、高血脂、糖尿病等）多种慢性病需要长期服药身体较差，行动不便

8. 您的日常精神生活状态

充实丰富，社交正常生活平淡，无过多娱乐偶尔感到孤独无聊长期孤独情绪低落

第三部分养老服务需求

9. 生活照料类需求

社区上门保洁、居家整理社区助餐、老年食堂送餐服务上门助浴、理发、修脚洗护服务社区代购、代办缴费、陪同办理短时托养、日间看护、临时陪护以上均不需要

10. 医疗康复类健康需求

社区定期免费体检、健康监测慢性病随访管理、用药指导社区诊所上门问诊、健康咨询关节康复、术后恢复、理疗训练指导社区经济救助、一键呼叫、跌倒帮扶

11. 精神文化与心理需求

社区广场舞、棋牌、文化活动老年书法、绘画、手机课堂等兴趣培训社区心理疏导、情绪陪伴服务社区节目联欢、老年联谊活动老年交友、社团活动

第四部分意见建议

12. 您觉得当前养老服务最大的问题

13. 您对于养老服务有哪些建议

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