某幼儿园幼儿心里健康调查问卷
孩子是我们的未来,有一个健康活泼、聪明可爱的下一代是每位做父母所追求的。为了让家长们及时了解幼儿心理状况,保护幼儿心理,特对幼儿心理健康进行调查,请各位家长朋友认真完成。
1. 幼儿姓名
2. 幼儿班级
大一班
大二班
中一班
小一班
3. 幼儿性别
男孩
女孩
4. 暑假居家主要方式
全程居家
外出旅游
托管/兴趣班
其他
5. 孩子假期整体情绪平稳,开心愉悦,很少无故哭闹发脾气
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
6. 遇到不顺心的事,孩子能通过语言表达情绪,不会长时间暴躁、摔东西
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
7. 孩子作息规律,早睡早起,午睡习惯和幼儿园期间基本一致
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
8. 假期饮食正常,不挑食、厌食,没有出现食欲明显下降的情况
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
9. 孩子愿意主动和家人、同伴交流,不孤僻、不爱独自闷在角落
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
10. 假期孩子作息混乱,熬夜、午睡推迟,精神状态萎靡。
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
11. 孩子近期容易焦虑、胆怯,害怕陌生环境、陌生人
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
12. 孩子出现分离焦虑表现,不愿离开家长,黏人程度明显加重
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
13. 孩子睡前容易不安,入睡困难、多梦、惊醒
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
14. 孩子出现咬指甲、吮吸手指、频繁眨眼等习惯性小动作
经常符合
基本符合
偶尔符合
完全不符合
15.
孩子是否期待回到幼儿园,想念老师和小伙伴?
非常期待
一般
不太愿意
抗拒排斥
16.
提及返园时,孩子是否出现紧张、哭闹、抵触情绪?
完全没有
轻微表现
明显抗拒
强烈拒绝
无特殊情况家庭
17.
假期孩子有和同龄小朋友玩耍,社交互动状态良好?
经常玩耍
偶尔玩耍
很少接触同伴
18.
孩子是否害怕集体生活、集体用餐、集体午睡?
不害怕
有点担心
比较害怕
19. 您认为孩子目前是否有需要老师关注的心理问题/行为表现:
是
否
20. 针对19题,如果感觉孩子有心理问题,对于孩子的心里健康,您最需要哪方面的家庭教育指导服务?
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